创伤性肝损伤患者活化蛋白C水平与凝血功能及预后的相关性

张贝克 范永刚 张莹楠 解刚强

严重创伤性肝损伤伤情复杂，经常合并多发损伤，出血量大，创伤后出血和后续并发症易导致患者致残或死亡[1]。部分创伤性肝损伤患者到达急诊室后出现明显的凝血功能障碍[2]。活化蛋白C(active protein C，aPC)是一种重要的生理性抗凝蛋白[3]。研究报道显示，创伤性损伤和灌注不足(休克)的组合可能涉及这种蛋白的水平变化[4]。也有学者认为创伤相关的炎症因子变化也与aPC通路激活相关[5]。本研究分析80例创伤性肝损伤患者临床资料，探讨这类患者aPC的水平变化及其对预后判断的影响。

资料与方法

一、一般资料

按照ISS和碱缺失(base dficit，BD)评估结果将纳入患者进行分组，其中ISS<16且BD<6列为轻伤无显著组织低灌注组，ISS<16且BD>6列为轻伤伴显著组织低灌注组，ISS>16且BD<6列为重伤无显著组织低灌注组，ISS>16且BD>6列为重伤伴显著组织低灌注组。四组患者临床资料无明显差异(P>0.05)，详见表1。

将患者aPC水平分成四分位数(quartile，Q)，再按照aPC水平将全部纳入患者再次分组。其中Q1组患者aPC≤2.71，Q2组患者2.710.05)，具有可比性。见表2。

表1 四组患者临床资料比较(±s或n)

表2 四组患者临床资料比较(±s或n)

二、纳入和排除标准

纳入标准：①机械性钝性伤或穿透伤所致肝损伤；②受伤24 h内入院手术治疗；③伤前无凝血功能障碍相关疾病；④符合解剖学标准，包括穿透性躯干创伤和有证据的高能钝伤；⑤全部患者和(或)家属均自愿加入研究，并签署知情同意书。

排除标准：①年龄<18岁；②伤前使用抗凝药物或既往有出血病史；③妊娠期；④伤前存在其他器官严重疾病，包括心血管疾病、肝胆功能不全或肿瘤；⑤从外院转入，临床资料缺失。

本研究经医院伦理委员会批准，全部操作均在委员会监督下进行。

基于SPT的LC-Marx发生器产生近似方波脉冲，其基本原理是多倍频电压的叠加。首先对LC-Marx发生器的典型输出脉冲进行研究。

三、血样采集

在入院后立即抽取患者5 mL血液于柠檬酸盐管中，立即将样品转移到实验室，4 ℃下2 000 ×g离心10 min，提取血清并保存在-20 ℃下待测。

四、观察指标

(一)不同创伤程度和显著组织低灌注情况患者凝血功能比较 采用损伤严重度评分(injury severity score，ISS)衡量组织损伤的程度[7]，共评估患者三个主要受损部位。其中轻微的伤口评为1，无法治愈的伤口评为6，ISS总分为该三部位最高评估值平方的和。ISS最高分为75，ISS小于16为轻伤，反之则为重伤。若患者患者主要伤口少于三个，则按照最严重的伤口评估值的平方计算。入院时使用i-stat1血气分析仪(雅培，美国)分析动脉血气，记录BD值。

使用C2000-4半自动血凝仪(普利生，中国)检测各组患者凝血参数，包括凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血酶原时间(APTT)。其中PT>16 s、APTT>40 s判定为凝血功能障碍。

(二)不同创伤程度和显著组织低灌注情况患者aPC、PC水平比较 aPC和蛋白C(PC)水平使用酶联免疫吸附法检测，试剂盒购于R&D System公司(美国)，所有操作按照试剂盒说明书完成。

(三)不同aPC水平患者凝血功能的差异比较 使用半自动血凝仪检测各组患者凝血参数，比较其水平差异。

(四)不同aPC水平患者凝血因子水平比较 组织纤溶酶原激活剂(t-PA)和D-二聚体水平使用酶联免疫吸附法检测，试剂盒购于R&D System公司(美国)，所有操作按照试剂盒说明书完成。凝血因子(coagulation factors)Ⅴa和Ⅷa使用Stago Compact全自动血凝仪(diagnostica Stago Inc.，法国)检测，测试均按照制造商的说明进行。使用Spearman相关性分析aPC水平与凝血因子水平的相关性。

(五)入院时aPC/PC值与临床转归的关系 记录全部纳入患者临床转归，记录其呼吸机相关性肺炎(VAP)、多器官功能衰竭(MOF)、急性肺损伤(ALI)和死亡情况。使用非条件Logistic回归分析aPC/PC值与临床转归的关系。

五、统计学分析

结 果

一、不同创伤程度和组织低灌注情况患者凝血功能比较

所有患者ISS平均(25.3±8.1)分，BD平均(6.34±3.49)mmol/L。重伤伴显著组织低灌注组患者相较于其他组，PT和APTT水平明显上升(P<0.05)。

二、不同创伤程度和组织低灌注情况患者aPC、PC水平比较

重伤伴显著组织低灌注组患者相较于其他组，aPC水平升高伴PC水平降低(P<0.05)。

表3 不同创伤程度和组织低灌注情况患者凝血功能比较(±s或n)

表4 不同创伤程度和组织低灌注情况患者aPC、PC水平比较(±s或n)

三、不同aPC水平患者凝血功能的差异比较

所有患者aPC平均(5.10±3.91)ng/mL。Q4组患者PT和APTT时间最长(P<0.05)。Spearman相关性显示aPC与PT(R=0.310，P<0.01)、APTT(R=0.287，P<0.01)之间也存在显着相关性。

四、不同aPC水平患者凝血因子水平比较

Q4组患者凝血因子Ⅴa和Ⅷa水平明显降低(P<0.05)，tPA和D-二聚体水平明显升高(P<0.05)。Spearman相关性显示aPC与凝血因子Ⅴa(R=0.34，P<0.01)、Ⅷa(R=0.21，P=0.05)之间存在显着的负相关关系，而aPC与tPA(R=0.41，P<0.01)、D-二聚体(R=0.58，P<0.01)之间存在显著的正相关关系。

表5 不同aPC水平患者凝血功能的差异比较(±s或n)

表6 不同aPC水平患者凝血因子水平比较(±s或n)

五、入院时aPC/PC值与临床转归的关系

非条件Logistic回归结果显示，aPC/PC比率与VAP、MOF、ALI和死亡显著相关(P<0.05或<0.01)。

表7 入院时aPC/PC值与临床转归的关系

讨 论

目前，25%～35%的受机械伤害患者到达急诊室后产生明显的凝血功能障碍[2,8]。尽管已有大量凝血功能障碍相关研究报道，但缺乏特异性标志物的研究[9-13]。

本研究中，全部患者进入急诊室后立即使用ISS水平评估其损伤程度，再根据患者ISS和BD水平进行分组。对比他们的PT、APTT、aPC和PC水平发现，重伤伴显著组织低灌注(ISS>15，BD>6)患者到达急诊室时PT、APTT时间延长，这说明严重创伤合并显著组织低灌注的患者更容易发生凝血功能障碍。因此，对于严重创伤患者，休克和低灌注状态需及时纠正，以防止凝血功能紊乱。本研究按患者aPC水平四分位数进行分组，结果表明aPC水平最高的患者PT和APTT时间明显增加，这可能是凝血障碍相关PC抗凝系统激活的结果，也说明aPC的活化可诱导凝血障碍的发生。结合上述研究结果可以初步推测，aPC的活化与凝血功能相互影响。

本研究结果显示，aPC的活化与Ⅴa、Ⅷa的失活呈反比关系，而增加的aPC水平与增加的tPA、D-二聚体水平显著相关，Spearman相关性分析也印证了这一结果。这些结果均说明aPC的全身激活与创伤患者体内Ⅴa、Ⅷa因子的失活以及纤维蛋白溶解的抑制有关。在这一过程中aPC抑制凝血因子Ⅴa、Ⅷa功能，进而减少凝血酶的产生，导致凝血功能发生变化(即抗凝活性增加)。同时在aPC存在过量时，aPC会消耗(或耗尽)纤溶酶原激活物抑制物-1，t-PA水平升高导致纤溶增加，致使抗凝血发生。这与相关研究[3]相仿，在血流灌注不足时，凝血酶-血栓调节蛋白复合物形成的增加会激活aPC，同时抑制凝血因子功能。因此可以推断，aPC的活化易诱导凝血功能障碍的发生。

有学者推测全身性凝血障碍和高纤溶作用可能会通过增加失血量和加剧休克状态而增加死亡率，并且在脑损伤和肺部挫伤患者中观察到类似的结果[4,14,15]。本研究结果显示，蛋白C的激活与临床转归之间密切联系，蛋白C激活与VAP、MOF、ALI和死亡的概率增加显著相关。因此，入院时较高的aPC血浆水平预示着严重创伤后临床预后较差。

本研究虽得出aPC水平与早期凝血功能障碍相关，但仅观察单指标水平变化，未涉及通路研究。因此在下一阶段的实验中，需关联aPC与PC信号通路的关系，以表征PC通路对创伤性肝损伤患者早期凝血功能障碍的影响。