糖尿病合并侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿综合征2例

吴航 林民建 林冬梅 高海兵 陈建能 郑瑞丹

病例1，男、41岁、因发热10 d伴右上腹闷痛1 d入院、入院前10余天无明显诱因出现发热，伴畏冷，最高约38 ℃，当地诊断，考虑“感冒”，予输液治疗，具体用药不详、治疗5 d后，体温较前有下降，但仍未降至正常，1 d前出现右上腹闷痛不适，而入院治疗。

T：37.6 ℃ P：112次/min R:24次/min BP:115/76 mmHg 体质量：75 kg；神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及出血点，未见肝掌，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。眼结合膜无充血，双侧巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率112次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹肌软，右上腹轻压痛，无反跳痛，腹部无包块，肝脏未触及，胆囊未触及，莫菲征阴性。脾脏未触及，肾脏未触及，肝浊音界存在，肝区轻叩痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。双下肢无水肿。 白细胞计数16.89×109/L，中性粒细胞比率 89.7%，血红蛋白 125 g/L，血小板 215×109/L，C-反应蛋白 153.01 mg/L, 降钙素原定量 14.92 ng/mL，血沉39.0 mm/h、血浆乳酸 1.60 mmol/L，血氨 25.00 μmol/L，白蛋白 22 g/L,总胆红素 12.4 μmol/L,丙氨酸氨基转移酶 56 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶 41 U/L,γ-谷氨酰转肽酶 252 U/L,碱性磷酸酶 196 U/L,空腹葡萄糖24.40 mmol/L，糖化血红蛋白11.3%;凝血酶原活动度 82.00%,凝血酶原国际标准比比值 1.13,纤维蛋白原 6.12 g/L，D-二聚体4.54 mg/L。肺部CT双侧胸腔可见少量积液征，双肺下叶受压部分膨胀不全，双肺纹理增多、增粗，双肺可见条索状密度增高影，边缘模糊，双侧肺门未见明显增大、增浓，气管及叶段支气管通畅，纵隔内未见明显肿大淋巴结。心包可见积液征。

彩色多普勒超声：肝形态饱满，右肝最大斜径约15.8 cm，肝包膜光整，肝S6、S7内各见一偏低不均回声区，大小分别约2.8 cm×2.5 cm、2.9 cm×2.2 cm，边界尚清(图1)；考虑肝脓肿肝脓肿脓液培养结果报告为肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae、KP)，ESBL(-)，对哌拉西林他唑巴坦、头孢曲松、亚胺培南西司他丁等药物敏感。

诊断：1、肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭综合征；2、肺部感染；3、双侧胸腔、心包、腹腔积液；4、低白蛋白血症；5、2型糖尿病；

治疗经过：美罗培南抗感染，乌司他丁抑制炎症因子释放，人血白蛋白支持，奥美拉唑抑酸预防应激性溃疡，氨基酸补液支持，人免疫球蛋白免疫支持等治疗；甘精胰岛素、门冬胰岛素控制血糖，彩超引导下肝脓肿穿刺引流术、治疗四周后，痊愈康复出院。

图1 肝内偏低不均及低回声区、考虑肝脓肿

病例2，男，52岁、发热、寒战2 d，病人2 d前无明显诱因出现发热、寒战，最高体温40℃，于当地卫生院口服药物治疗(尼美舒利颗粒、小柴胡颗粒等治疗)，后出现大汗，体温逐渐降至正常，次日又出现高热，体温达39～40℃、且四肢酸痛，头晕加重、精神差、食欲明显减退、睡眠欠佳；因高热未退，故急诊入院。

T 38.7℃、P 105次/min、R 25次/min、BP 73/54 mmHg、神志清楚，精神疲乏，双侧球结膜稍充血，巩膜轻度黄染，咽部无充血；两肺呼吸运动度对称，叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干、湿性罗音。心率105次/min，律齐。腹平软，剑突下及右上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，肝区叩击痛，莫菲征可疑阳性，双肾区无叩痛，肠鸣音4次/min。未见杵状指(趾)。双下肢无浮肿。白细胞15.19×109/L，中性粒细胞百分比95.3%、淋巴细胞百分比1.8%、嗜酸性粒细胞百分比0%、中性粒细胞绝对值14.5×109/L、淋巴细胞绝对值0.3×109/L、血红蛋白145 g/L，血小板58×109/L、C-反应蛋白224.5 mg/L、血沉53.0 mm/h，血生化：白蛋白39.6 g/L、总胆红素86.72 μmol/L、直接胆红素64.44 μmol/L、间接胆红素22.3 μmol/L、谷丙转氨酶86 U/L、谷草转氨酶75 U/L、乳酸脱氢酶316 U/L、甘油三酯2.99 mmol/L、尿素氮12.00 mmol/L、肌酐339.2 μmol/L、尿酸517.7 μmol/L、N端脑钠肽前体5 875 pg/mL、高敏肌钙蛋白I 200.50 pg/mL；二氧化碳20.2 mmol/L、钠134.50 mmol/L、氯96.2 mmol/L、随机血糖18.60 mmol/L、空腹血糖10.47 mmol/L、糖化血红蛋白：6.8%、D-二聚体>20 μg/mL、凝血因子五项 凝血酶原时间 16.30 s、活化部分凝血活酶时间49.90 s、 凝血酶时间16.60 s、 纤维蛋白原5.98 s、国际标准化比值1.34；血气分析示：pH7.45、肺泡气氧分压163.00 mmHg 、肺泡-动脉血氧分压比值45.70、肺泡-动脉血氧分压差 89.00、阴离子间隙 14.30 mmol/L、阴离子间隙含K 17.50 mmol/L、完全氧饱和实际碱浓度5.80 mmol/L 、完全氧饱和标准碱浓度5.80 mmol/L、实际剩余碱5.90 mmol/L、标准剩余碱 5.50 mmol/L、实际碳酸氢根浓度28.60 mmol/L 、标准碳酸氢根浓度 29.70 mmol/L；乳酸2.3 mmol/L；急诊彩色多普勒超声提示 肝右叶探及一不均质低回声结节，大小约3.9 cm×3.3 cm，边界尚清，内回声不均，考虑肝内实性结节：肝脓肿？血管瘤？建议进一步检查(图2)，床旁胸腔超声探查 双侧胸腔可探及液性暗区，最深约2.5 cm(左)、1.9cm(右)，内见肺叶漂浮、双侧胸腔积液(图3)，胸部CT平扫 左肺上叶下舌段、双肺下叶近胸膜下见散在条索状、网格状及片状磨玻璃样改变：左肺上叶及双肺下叶间质性改变，MR上腹部肝IV段见径约39 mm×42 mm异常信号影、结论1.肝IV段占位，建议增强扫描。 2.腹腔少量积液(图4)。

一周后复检上腹部CT平扫+增强提示 肝S4段见类圆形稍低密度影，边界欠清，大小约42 mm×44 mm，CT值约24 Hu；增强扫描病灶环形中度强化，病灶周边肝实质灌注减低、肝S4段病灶，考虑肝脓肿(图5)，血培养结果报告为KP，ESBL(-)，对哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南西司他丁等药物敏感。

图2 肝右叶探及一不均质低回声结节，大小约3.9 cm×3.3 cm

图3 双侧胸腔可探及液性暗区

图4 肝IV段占位，建议增强扫描、腹腔少量积液

图5 肝S4段见类圆形稍低密度影、病灶周边肝实质灌注减低

诊断：1、肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭综合征；2、多脏器功能衰竭；3、感染性休克

治疗经过：1、抗休克治疗、给予乳酸钠林格注射液、多巴胺；2、保护肾功能、呋塞米、白蛋白输注；3、纠正酸碱平衡与电解质紊乱、5%碳酸氢钠注射液、枸橼酸钾颗粒；4、改善肝内胆汁淤积、熊去氧胆酸；5、改善微循环与补充血小板、输注右旋糖酐、、新鲜冰冻血浆、补充血小板；6、抗菌治疗、先后给予头孢哌酮钠舒巴坦钠、左氧氟沙星、亚胺培南西司他丁钠、异帕米星治疗； 7、高流量鼻导管氧疗；8、彩超引导下肝脓肿穿刺引流术、治疗5周，痊愈康复出院。

讨论近年来，国内相继报道KP引起的肝脓肿逐渐增多，已逐步取代大肠埃希菌成为导致细菌性肝脓肿的主要病原菌[1]；从肝脓肿脓液和/或血液中分离出高毒力KP已引起临床高度关注[2]；国内外相继报道了由KP引起的肝脓肿及其迁徙性感染如菌血症、肺脓肿、眼内炎、坏死性筋膜炎等病例，这种由KP引起肝脓肿及其迁徙性感染的临床症状又称为侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿综合征(Invasive Klebsiella pneumoniae liver abscess syndrome，IKLAS)[3-4]；与普通KP不同，引起IKLAS的KP又称为高毒力肺炎克雷伯菌(Hypervirulent Klebsiella pneumoniae、HvKP)，HvKP具有高度侵袭性的临床特征、通常为社区获得性感染，在健康的社区人群中常有发生，IKLAS患者常有糖尿病的基础，这种感染在亚洲环太平洋地区更为普遍，表现为HvKP感染者易发生感染的远处转移、扩散和侵袭，这一特征主要与KP荚膜多糖、铁摄取蛋白及重要的毒力基因有密切关系[5]。

本文二例患者在临床上有明显的发热、寒战，且急性起病，感染中毒症状明显，血常规白细胞、中性粒细胞、CRP、PCT均明显升高，全身多脏器受损，感染性休克、血培养或肝脓肿脓液培养培养出KP；根据上述临床特征，本组二例病例细菌感染明确，符合脓毒症、脓毒症休克的诊断标准[6]

IKLAS最早由台湾地区的学者报道，随后在南亚、北美、欧洲等地区亦陆续被报道，现已成为全球性疾病；本二例患者均有KP肝脓肿及肝外侵袭肺、心、肾、血液系统等多系统损害的表现，血培养或肝脓肿脓液培养出KP，临床表现符合IKLAS诊断；临床研究表明，IKLAS虽在社区人群中发生，糖尿病患者更易发生HvKP肝脓肿并导致侵袭性并发症，且其临床结局与血糖水平显著相关[7]；本文二例患者均长期患有糖尿病，虽经生活方式改变与降糖治疗，但血糖控制不甚理想，导致发生IKLAS的基础；临床上，早期识别糖尿病合并IKLAS至关重要，这对改善其预后尤为重要。国外已有临床研究表明，从临床表现来看，糖尿病合并IKLAS患者更易出现寒战、高热、侵袭性肝外器官，且炎症指标如血常规中的WBC，CRP、PCT较高，提示糖尿病合并IKLAS的感染征象更为典型，但如临床医师对本病认识不足，也易造成漏诊和/或误诊；糖尿病患者如有发热、寒战、多脏器损害，右上腹隐痛，炎性指标升高，应尽早行血培养、彩色多普勒肝脏超声或腹部CT检查，及时发现肝脓肿，一旦怀疑IKLAS诊断，应尽早给予经验性抗生素治疗，首选碳青霉烯类如美罗培南，亚胺培南，并给予足量；对可疑IKLAS的糖尿病患者应尽早筛查，力争早期诊断，及时治疗。但本文二例均缺少KP表型(如高黏性表型、血清型等)和基因表型(如特定克隆的菌株等)的临床数据，故研究对象虽符合IKLAS临床诊断，但无HvKP的微生物学诊断证据，这有待后续临床微生物学对糖尿病合并IKLAS的临床特征进行深入探讨。