重症酒精性肝病合并巨细胞病毒感染1例

杜迪 张宇迪 刘彦

患者男性，22岁，有长期饮白酒史，近半年来饮白酒量每日约40 g(折合酒精)，入院前半月出现皮肤巩膜黄染，伴腹胀及尿色加深，无厌油、纳差，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无畏寒、发热，无反酸、嗳气，无陶土样便，无关节疼痛、口腔溃疡等。实验室检查：总胆红素(265.9 μmol/L)、直接胆红素(181 μmol/L)、间接胆红素(84.2 μmol/L)、丙氨酸氨基转移酶(93 U/L)、天门冬氨酸氨基转移酶(258 U/L)、碱性磷酸酶(160 U/L)、谷氨酰转肽酶(93 U/L)、尿胆红素(3+)、甲胎蛋白(9.68 ng/mL)、癌胚抗原(5.34 ng/mL)、铁蛋白(>2000.00 ng/mL)、CA125(92.97 U/mL)、CA153(23.21 U/mL)、CA199(88.89 U/mL)、CA72-4(13.31 U/mL)，白蛋白(27.4 g/L)，巨细胞病毒抗体IgM(+)，巨细胞病毒抗体IgG(+)，巨细胞病毒DNA(+)。血常规、肾功能、电解质、凝血功能、免疫全套、病毒性肝炎抗体、EB病毒DNA均未见明显异常。彩超提示肝脏增大、门静脉主干内径1.5 cm。全腹平扫+增强CT(图1、图2)。

提示肝硬化、脾大，门脉高压，腹盆腔少量积液。Fibrotouch：肝脏硬度 20.1 KPa。肝穿刺活检：肝脏轻-中度慢性炎(G2-3/S3-4)，并见界面性肝炎(+3)(图3、图4)淋巴及浆细胞浸润(+1)，肝细胞花环样结构(+1)(图5)胆管改变(-3)，不排除自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎或胆汁淤积性肝病可能。免疫组化：HBsAg(-)，HBcAg(-)，IgG4(-)，CD38(少数+)；PAS可见脂肪变性，铁染色可见局灶铁颗粒沉积，铜染色及D-PAS未见明显异常。该患者经异甘草酸镁、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、阿昔洛韦片及人血白蛋白等治疗后病情明显好转，复查肝功能、肿瘤标志物均恢复正常。

图1 腹部平扫CT

图2 腹部增强CT

图3 肝组织病理检查(HE染色×40)

图4 肝组织病理检查(HE染色×100)

图5 肝组织病理检查(HE染色×400)

讨论酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死，甚至引起肝功能衰竭。酒精性肝病临床诊断需符合以下条件：8周内出现黄疸；持续饮酒≥6个月，折合酒精女性>40 g/d、男性>60 g/d，并在黄疸出现前戒酒<60 d；AST>50 U/L，AST/ALT>1.5，AST、ALT均值<400 U/L；血清TBil>3.0 mg/dL[1]。重症酒精性肝病是在上述基础上出现肝功能衰竭的表现，如黄疸、凝血机制障碍、肝性脑病、急性肾功能衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症[2]。该患者总胆红素升高达正常值10倍以上，符合重症酒精性肝病的诊断标准。

巨细胞病毒(CMV)在成人中的感染相当普遍，健康成人CMV抗体阳性率为80%～100%，多无明显临床症状，一旦机体免疫功能低下时，CMV由潜伏状态转为活化状态并复制，能引起肝脏等器官发生病变。CMV肝炎是由人巨细胞病毒引起的以黄疸、肝脏肿大、肝功能损害为主要临床表现的肝脏疾病，血清CMV-IgM阳性、PCR检测CMV DNA阳性或分离出CMV或肝脏病理见巨细胞病毒包涵体即可确定诊断[3-4]。成人CMV肝炎临床上以急性无黄疸型为主，其次为急性黄疸型，大多为急性病程，13.8%的成人CMV肝炎可转为慢性，一般预后好，但是有少数患者可发展为肝衰竭导致死亡[5]。该患者巨细胞病毒IgM抗体和DNA阳性，结合临床表现可诊断为急性黄疸型CMV肝炎。

经戒酒及抗病毒治疗后患者病情好转，证实了其黄疸是重症酒精性肝病基础上合并CMV感染的双重打击因素引起。且该患者肿瘤标志物异常，相关报道指出，当CMV破坏肝细胞、胆管上皮细胞或胰腺细胞，导致细胞内某些肿瘤标志物释放入血或引起某些细胞基因突变，导致肿瘤抗原表达异常[6]，经抗病毒治疗后该患者复查肿瘤标志物指标恢复正常，进一步支持CMV感染。

患者肝穿刺活检提示肝脏轻-中度慢性炎，以界面性肝炎为主，有炎性细胞浸润，可见肝细胞花环样结构，需考虑自身免疫性肝病可能，但由于1.肝细胞坏死后再生也可形成花环样结构，且病检未见胆管改变，排除原发性胆汁性肝硬化；2.免疫检查中各种抗体和免疫球蛋白未见明显异常；3.未经激素治疗，患者肝功能明显好转。故我们认为诊断自身免疫肝病证据不足。

随着甲型、乙型肝炎疫苗的广泛接种，慢性丙型肝炎抗病毒治疗获得临床治愈，由肝炎病毒引起的肝损伤会逐渐减少，由非嗜肝病毒引起的肝损伤可能会逐渐增加，但非嗜肝病毒种类多，临床表现复杂，诊断及治疗都很困难。此病例CMV DNA定性阳性，但由于条件有限，未行CMV DNA定量检测，且患者肝穿刺活检未见CMV病毒包涵体，在诊断上尚存欠完美之处。总之，酒精性肝病常见，但重症少见，在临床工作中要加强关注，且有些疾病不能用“一元论”解释，需警惕酒精性肝病合并非嗜肝病毒感染引起的肝损伤，结合患者病史、临床表现及相关检查综合分析，做到早期准确诊断，对每个患者做出正确的诊疗决策。