186例肝内胆管癌的预后影响因素分析

苗慧 万旭英

肝内胆管癌(ICC)起源于肝内胆管上皮细胞，其恶性程度高，预后较肝细胞癌差[1]。近年来，随着ICC主要危险因素的增加，ICC的发病率和病死率在全球范围内均呈上升趋势[2, 3]。

目前ICC的有效治疗方式是根治性手术[4]。但ICC起病隐匿，多数患者错过手术时机。对无法手术或术后复发患者，化疗、放疗、经肝动脉化疗栓塞术、靶向治疗、免疫治疗等可能是获益的治疗手段[5-9]。尽管近年ICC治疗取得一些进展，但患者总体预后仍较差[10]。

资料与方法

一、研究对象

收集2015年1月至2020年1月海军军医大学第三附属医院安亭院区经病理诊断为肝内胆管癌的186例患者资料。纳入标准：①无合并严重心、脑、肺、肾等严重疾病；②无合并其他恶性肿瘤。

二、研究方法

收集患者确诊为ICC时的基线资料：性别、年龄、病因、治疗方式、病理分型、TNM分期、有无淋巴结转移、有无血管侵犯、是否合并肝硬化、实验室指标[总胆红素(total bilirubin，TBil)、γ-谷氨酰转移酶(γ-glutamyltransferase，GGT)、白蛋白(albumin，Alb)、甲胎蛋白(Alpha-fetoprotein ，AFP)，糖链抗原19-9(antigen 19-9 ，CA19-9)，癌胚抗原(Carcinoembryonic antigen ，CEA)]。TNM分期参照第8版AJCC肝内胆管癌。

随访所有患者生存状况，分析总体生存期(OS)及疾病无进展期(PFS)的影响因素。OS定义为确诊ICC开始至死亡时间，或至随访截止时间；PFS定义为确诊ICC开始至疾病复发、进展的时间。随访截止时间为2021年1月31日。本研究经海军军医大学第三附属医院临床研究伦理委员会审核批准(EHBHKY2017-01-021)。

三、统计学方法

选用SPSS 25.0软件进行统计学分析。基线资料中分类变量用频数描述，连续变量用中位数描述；采用Kaplan-Mier分析OS和PFS。单因素分析、多因素分析影响预后的独立危险因素。

结 果

一、基线资料

186例患者的中位年龄为60岁，男性120例(64.5%)，女性66例(35.5%)。HBV相关ICC 69例(37.1%)，结石相关ICC 10例(5.4%)，血吸虫相关ICC 4例(2.2%)，丙型肝炎相关ICC 1例(0.5%)，原因不明者102例(54.8%)；TNM 分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期分别为49例(26.3%)，71例(38.2%)，41例(22.0%)，25例(13.4%)；病理类型低分化、中分化、高分化分别为28例(15.1%)，15例(8.3%)，2例(1.1%)；行根治性手术患者145例(78.0%)，化疗者58例(31.2%)；局部治疗患者54例(29.0%)；有系统治疗患者16例(8.6%)；有淋巴结转移患者67例(36.0%)；有血管侵犯者29例(15.6%)；有肝硬化者33例(17.7%)；TBil为12.1(3.5，212.5)μmol/L；GGT为71.5(9，2610)U/L；Alb为42.4(25.0，53.8)g/L；CA19-9为40.9(0.6，10 505.0)U/mL；AFP为3.4(0.8，486.9)ng/mL；CEA为2.9(0.3，300.0)ng/mL。

二、Kaplan-Mier生存分析

ICC患者的1年、3年、5年生存率分别为80.6%，32.2%，17.4%；1年、3年、5年无进展生存率分别为57.6%，22.9%，13.0%。

三、单因素分析

单因素分析结果显示，病理类型、 TNM分期Ⅳ期、根治性手术、化疗、淋巴结转移、血管侵犯、CEA>40 ng/mL是总体生存的独立影响因素。见表1。

表1 单因素分析总体生存的影响因素

四、多因素分析

多因素分析结果显示TNM分期Ⅳ期、根治性手术、淋巴结转移、血管侵犯是影响总体生存的独立影响因素。见表2。

讨 论

本研究回顾性分析了ICC的预后影响因素，结果显示，根治性手术、淋巴结转移、血管侵犯、TNM分期IV期是影响ICC总体生存的独立影响因素。

根治性手术是ICC患者获得长期生存的有效治疗方法。ICC肝切除术后10年生存率可达8.4%[11]。手术是TNM分期Ⅰ-Ⅲ期患者的主要治疗方式，手术切除可以使Ⅰ-Ⅲ期ICC患者的总体生存率明显延长[12]。对于术后复发的ICC患者，积极的重复手术切除亦可为患者提供良好的预后[13]。

淋巴结转移是ICC预后不良的因素之一，有淋巴结转移和无淋巴结转移患者的5年总生存率分别为33.7%和60.9%，有淋巴结转移的ICC患者的死亡风险是无淋巴结转移患者的3倍[14-17]。淋巴结转移的数量也与切除的ICC患者的肿瘤影响显著相关，淋巴结转移数量≥5的风险比高于≤4的患者[18]。

血管侵犯是肿瘤恶性生物学行为表现之一，提示肿瘤细胞转移、扩散，预后较差。本研究结果显示有血管侵犯的ICC患者5年生存率为9.5%，无血管侵犯为18.9%，差异有统计学意义。有研究显示血管侵犯是ICC术后生存分析中重要的危险因素[13, 19]，与本研究结论一致。无血管侵犯是5年无复发生存率的独立预测因素[20]。其中，微血管侵犯和大血管侵犯相似，与较高的肿瘤复发风险相关[21]。

T分期、N分期是ICC患者预后独立影响因素[22]；TNM分期为晚期的患者预后较差[23]。本研究结果中TNM分期IV期是ICC预后的独立危险因素，远处转移亦是ICC预后的独立危险因素。本研究结果尚待更大样本临床研究进一步证实。