超声观察不同肝功能分级肝硬化患者左室峰值应变离散度的价值

王雪伟 黄晓云 庞长绪 乔超峰 李彩霞

流行病学调查显示肝硬化发病率增高，且患者多存在心功能障碍，部分患者可导致肝硬化性心肌病，造成不良预后[1-2]。研究显示，肝硬化导致血容量及血管活性物质表达异常，一定程度损伤心功能[3]，可导致心力衰竭等严重后果。Giannelli等[4]也认为肝硬化患者呈现心肌收缩力降低特点。因而肝硬化与心功能的关系成为肝硬化防治的临床研究重点。超声是临床最常用的影像检查工具，左室峰值应变离散度(PSD)是超声二维斑点追踪成像技术指标之一，既往报道PSD与左心室收缩功能显著相关[5]。本研究对116例肝硬化患者进行分析，探讨Child-Pugh分级与PSD的关系，为临床防治提供参考。

资料与方法

一、一般资料

2018年10月—2020年10月本院116例肝硬化患者，纳入标准：①诊断符合《肝硬化诊治指南》标准[6]；②年龄18岁以上、65岁以下；③资料无缺失。排除标准：①合并心脏病变；②合并癌症；③妊娠、哺乳期；④肾损伤。

二、检测方法

采用飞利浦EPIQ高端旗舰彩色超声诊断系统进行超声检查，配凸阵探头，2.0～4.5 MHz。在患者入院2 d内检查，取左侧卧位，采用斑点追踪超声成像技术进行扫描，记录左室舒张末内径(LVDd)、左室射血分数(LVEF)及室间隔厚度(IVSd)。嘱患者屏气，选择连续3个心动周期，采集二维动态图像。用EchoPAC超声工作站处理图像，记录左室收缩期纵向峰值，绘制应变曲线。计算PSD。空腹抽取肘静脉血5.0 mL，血清糖类抗原125(CA125)采取酶联免疫吸附法检测(上海酶联生物科技有限公司)。抽取同日腹水，采用溴甲酚绿法检测腹水白蛋白。采用深圳库贝尔生物科技有限公司iChen-740型全自动血液生化分析仪检测血清白蛋白。计算血清腹水-白蛋白梯度(SAAG)。

三、统计学方法

应用SPSS 24.0统计软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差表示，行t检验，计数资料以例数(%)表示，组间行χ2检验，应用MedCalc1 5.1统计学软件绘制受试者工作特征曲线(ROC)，计算曲线下面积(AUC)，采用非条件logistic回归分析PSD与肝硬化患者肝功能的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、不同肝功能分级患者临床特征比较

三组肝功能分级差异有统计学意义(P<0.05)，其他临床特征比较差异均不显著(P>0.05，表1)。

二、不同肝功能分级患者血清和超声结果比较

不同肝功能分级患者血清CA125、血清SAAG及PSD差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

三、肝硬化患者肝功能与临床特征关系

血清CA125、SAAG及PSD与肝硬化分级密切相关(P<0.05)，见表3。

四、失代偿期肝硬化肝功能与临床特征的关系

PSD与Child-Pugh分级相关(P<0.05)，见表4。

表1 不同肝功能分级患者临床特征比较

表2 不同肝功能分级患者血清和超声结果比较

表3 肝硬化患者肝功能与基本资料关系

表4 失代偿期肝硬化患者肝功能与临床特征的关系

五、PSD判断肝硬化分级的价值分析

PSD预测AUC为0.752(SE=0.074，95%CI=0.608～0.896，P=0.007，见图1)，敏感度为0.846，特异度为0.550。

图1 PSD判断肝硬化Child-Pugh C级的ROC分析

讨 论

肝硬化随着病理进展，肝功能逐渐恶化，最终导致肝衰竭等不良预后[7]。因而长期以来，评价肝功能水平在指导肝硬化治疗中一直备受关注。Child-Pugh分级是目前评估整体肝功能状态和指导临床的常用方法[8]。肝硬化患者肝功能水平与心功能的关系临床已有报道[9]。肝硬化常伴高动力循环的血流动力学改变，这成为心功能障碍的重要诱因[10]。既往还有报道发现，肝硬化患者较健康人群发生心功能改变的风险增加2.8倍[11]。随着肝硬化患者肝功能水平的持续恶化，一氧化氮等血管活性物质异常表达可直接影响血管内皮功能，并降低外周阻力，增加心脏负荷[12]。Wang等[13]也认为随着肝实质损伤加重，其可成为心肌肥厚和肝硬化性心肌病的病因。上述结果说明肝功能分级与心功能密切相关。

当肝硬化患者肝功能降低累及心脏时，患者心肌损伤和血流灌注不足，这时心肌做功代偿性增加，并诱发和加重心肌重构[14-15]。在心功能改变早期，LVEF等作为评估整体心功能的指标，无法准确体现左室收缩功能，而PSD可实现准确评价[16]。随着肝功能的恶化，心肌损伤逐渐加重，并发生心肌纤维化改变，这使心肌收缩发生同步性改变，而心肌收缩功能因代偿作用并未发生同步性改变，因此PSD改变更早[17]。Stankovic等[18]也认为，与LVEF、IVSd相比，PSD对左室收缩功能的同步性损伤具有更高的敏感性。张连仲等[19]还发现PSD判断高血压患者收缩功能同步性的AUC达0.995。因而，本研究重点探讨PSD与Child-Pugh分级的关系，为肝硬化心肌病的防治提供依据。

本研究发现PSD与肝功能分级有关。研究还显示肝硬化在累及心脏细胞后，使β肾上腺素能受体信号传导障碍和心室复极化延时，可表现为心电图QTC间期延长和ST-T异常改变[20-21]，这直接影响心室容量，另外心室收缩功能损伤程度与肝脏损害和肝功能分级呈显著相关性，肝功能分级对肝硬化性心肌病影响明显[22-23]，本研究ROC结果显示其敏感度为0.846，提示监测PSD有助于筛查Child-Pugh C级风险，进而为临床肝硬化性心肌病的防治提供依据。