双柏散外敷结合分级护理对预防肿瘤化疗患者PICC 相关性血栓发生的效果分析

程玉莹

（中山市中医院内五科 广东 中山 528400）

静脉血栓栓塞（venous thromboemblism，VTE）高发人群为肿瘤患者。《肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南（2019）》指出，肿瘤患者VTE 形成风险升高4.1倍，化疗患者中升高6.5 倍。在所有VTE 患者中，肿瘤患者占20%，其中接受化疗的患者约占所有VTE 患者的13%。经外周中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC），是一项肿瘤化疗的常见应用技术，该技术由取得置管资质的护士进行操作，最大限度发挥该技术留置时间长、穿刺次数少、药物对血管影响小的特点。PICC 导管相关性血栓形成是PICC 较为常见的并发症，临床表现为局部肿胀、不适等，轻者造成导管堵塞，不利于治疗，增加经济负担，重者则因栓子脱落引起肺栓塞，相关静脉血栓形成在病因上与置入导管密切相关，PICC导管相关静脉血栓形成是肿瘤化疗患者相关VTE 的一种最重要的特殊类型，在《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020 版）》，仍没有统一的预警风险模型进行相关的风险评估，没有特异性的护理预防措施。为了对留置PICC 导管的肿瘤化疗患者进行评估、筛查、预防导管相关的VTE 的发生显得尤为迫切。本研究选取2020 年1 月—2021 年3 月，中山市中医院肿瘤科、呼吸内科住院确诊为恶性肿瘤患者，应用Padua 血栓风险评估量表，筛选出高危、低危留置PICC 导管的肿瘤化疗患者，并对不同风险等级患者，使用双柏散外敷，结合分级护理对降低PICC 导管相关性血栓发生率，取得良好效果。现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2021 年3 月中山市中医院肿瘤科、呼吸内科住院确诊为恶性肿瘤并留置PICC 进行静脉化疗的360 例患者，随机分为观察组和对照组，各180 例。观察组男112 例，女68 例，年龄18 ～77 岁，平均年龄（58.11±11.82）岁，癌症类型：胃肠道肿瘤34 例，乳腺癌33 例，肺癌65 例，妇科肿瘤15 例，淋巴瘤17 例，泌尿系统肿瘤15 例，生殖系统肿瘤1 例；对照组男109 例，女71 例，年龄18 ～75 岁，平均年龄（57.13±12.42）岁，癌症类型：胃肠道肿瘤33 例，乳腺癌34 例，肺癌62 例，妇科肿瘤17 例，淋巴瘤16 例，泌尿系统肿瘤18 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究患者知情并签署同意书并经过医院伦理委员会同意通过。纳入标准：①符合诊断标准，确诊为恶性肿瘤患者；②预计完成静脉化疗2 周期以上；③同意留置PICC 导管并执行规律导管维护和无创超声检查。排除标准：①不愿参加测评患者；②急性脑梗死，脑出血等疾病者；③合并严重心、肝、肾、造血系统、内分泌系统疾病者；④精神病患者及神志不清、言语不能表达者；⑤近1个月内严重创伤、手术史；⑥结缔组织病患者；⑦中国静脉治疗指南和导管说明书明确说明禁忌证者：包括凝血检验结果禁忌和穿刺血管禁忌，同期放疗患者，对本药物过敏患者。

1.2 方法

1.2.1 质量控制 所有患者都需要完善血常规、凝血功能、心电图及胸片，静脉超声等检查，有效的排除禁忌证。两组患者在置管前后资料收集观察差异性：①患者一度情况：包括性别、年龄、文化程度等。②PICC 导管信息：包括置管史、血管有无血栓病史，手术病史、置管手臂、是否为优势手臂、置管静脉、置静脉直径，导管留置时间、导管尖端位置、导管尖调整到最佳位置的次数、PICC 导管其他相关并发症等。③PICC 导管相关性血栓发生情况：记录PICC 导管相关性血栓B 超诊断结果。置管前血管评估包括，整个输液期间均按相关标准进行规范护理。④若出现血栓发生、肺栓塞等紧急情况，遵医嘱使用药物或手术抗栓治疗。

1.2.2 护理干预 置管前应用Padua 血栓风险评估量表评估，该量表被广泛推荐用于内科住院患者VTE 风险评估，他是有较高的特异度。该量表包含18 个危险因素，分别为年龄＞70 岁，体重指数＞30 kg/m，下肢静脉曲张，急性感染性疾病，呼吸衰竭，心力衰端，3 个月内发生缺血性卒中，3 个月内发生心肌梗死，肾病综合征，正在服用雌激素代替治疗，炎症性肠病，血小板増多症，≤1 个月创伤或外科手术，恶性肿瘤活动期，既往VIE病史，制动，卧床至少3 d，已知的血栓形成倾向（如抗凝血酶缺陷症，蛋白C 或蛋白S 缺乏，Leiden 因子，凝血酶原G20210A 突变，抗磷脂抗体综合征。每个危险因素根据危险程度不同计1 ～3 分，计算患者总评分，根据评分将发生DVT 风险分为低危（0 ～3 分）和高危（＞4 分。之后由PICC 血栓管理小组对患者进行评估，数据录入医院巡栓系统，取标准Padua 评分量表，评分范围为3 ～9 分。低危患者评分为0 ～3 分，高危患者评分为（≥4 分）。对照组采用常规血管评估联合基础预防：置管前进行血管评估，由固定2 名PICC 置管专科护士置管，选置入方式为B超引导下静脉穿刺，患者仰卧，穿刺上肢外展90°。穿刺静脉首选贵要静脉（首选），其次为头静脉或者肘正中静脉，≤2 次穿刺成功，穿刺后进行基础预防：（1）置管期间做握拳运动，使用握力球，每天使用3 ～4 次，每次握200 ～300 下。（2）穿刺点加压包扎24 h。术后24 h 进行第1 次伤口换药。（3）术后告知患者维护及观察注意事项，发放PICC 维护手册，按常规进行维护，每次输液前后用20 mL 0.9%氯化钠溶液脉冲式冲管，无渗血感染的情况下，每周进行1 次基础维护，保证管路通畅。（4）无禁忌证情况下化疗期间饮水量2 000 mL/d。观察组采用Padua 血栓风险评估量表评估联合双柏散预防：在对照组基础上，置管前应用Padua 血栓评估模型筛选血栓人群，低危患者置管后24 h 开始外敷双柏散（批准文号：粤药制z07-0008），贴敷于导管血管上方，双柏散制作完成后，外面增加自粘式高浓缩发热材料，保持自行发热，持续4 ～6 h，连续使用5 d，结束用药；高危人群置管后24 h 开始外敷自热双柏散，连续10 d 以上，直到化疗结束出院，每次化疗前再次使用模型评估，高危患者坚持外敷，直到发生血栓或降为低危患者。

1.3 观察指标

比较两组患者置管后第7、14、21、28 d 复查血管彩超确诊血栓及抽血检查D-2 聚体变化，超声医生和临床肿瘤医生为10 年以上工作经验，保证评价准确性。住院患者每周进行上臂测量观察症状，出院患者延续护理微信联系，每周维护时或出现临床症状，立即进行血管彩超确诊血栓。比较两组情况按WHO 判断标准，导管相关性血栓临床症状分期0 ～4 级。0 级为没有症状；1 级为输液部位发红，伴有或不伴有疼痛；2 级为输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿；3 级为输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉：4 级为输液部位疼痛.伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉，长度＞2.5 cm，有脓液流出。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x-± s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者VTE 风险程度比较

两组患者各时段风险评分进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者VTE 风险程度比较（例）

2.2 两组患者护理干预后VTE 发生率比较

护理干预4 周后，观察组高风险VTE 总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），低风险总发生率两组无显著差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者护理干预后VTE 发生率比较[n（%）]

2.3 两组患者D-2 聚体比较

与对照组比较，置管前及置管前3 周两组D-2 聚体水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；第4 周D-2 聚体比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者D-2 聚体水平比较（x- ± s，mg/L）

3.讨论

PICC 相关性静脉血栓风险评估的重要性。PICC 相关性静脉血栓是PICC 留置过程中严重的并发症之一，具有较大危害性，早期有效识别高危患者并采取相应预防措施可使静脉血栓发生率降低30%～60%。目前没有公认的PICC 相关性静脉血栓风险评估工具，而Padua 血栓风险评估工具在内科病房的应用广泛，该量表的评分项目较多，有些项目和化验结果如“心脏或呼吸衰竭”“急性心梗或缺血性脑卒中”“VTE 病史”“抗凝血酶缺陷症等”因之前的病例资料中对既往史的描述不完善不能收集，不能准确评分，降低有效性，我院针该评估工具如何在肿瘤患者中应用做出了明确的条目说明，更细化活动度下降和手术后的时间等细则，使评估更准确，同时，我院开发了电脑巡栓系统，把患者的Padua 血栓评分的相关信息和和既往病历资料对接，评分更准确，同时通过信息化保存，医生和其他医护人员随时都可以查阅血栓评分资料，加强留置PICC 导管患者的血栓管理。本文结果显示：两组高危、低危患者分别比较，风险评分各时段差异均无统计学意义（P＞0.05），说明，护士通过培训，均能准确评估患者的血栓风险，但是不能降低患者本身的风险因素。但高风险比低风险患者血栓发生率高，表明该工具能更准确地识别高风险患者，能指导临床更及时采取措施，避免血栓形成和发生。合理筛查和持续有效干预的可行性PICC 相关性静脉血栓发生时间为3 ～22 d，国内研究发现有症状血栓发生率为4.3%，无症状血栓发生率为24.2%。本文结果显示：对照组血栓发生时间为2 ～4 周，D-2 聚体结果在2 ～4 周持续升高。观察组通过分级别护理持续干预，血栓发生时间推迟到第4 周发生，D-2 聚体没有显著升高。两组结果比较，血栓总发生率和D-2 聚体检验值差异有统计学意义（P＜0.05），患者因化疗影响，进食和活动减少将降低基础预防措施的作用。双柏散，由大黄、黄柏、侧柏叶、薄菏、泽兰等药物组成，常用于治疗跌打损伤早期、疮疡初起红肿热痛等，黄柏具有泻火解毒和清热燥湿功效；大黄有攻积滞、清湿热、泻火、祛淤、解毒等功效；泽兰与侧柏叶均具有活血、止血、祛淤、消肿功效，与大黄互为君臣关系；薄荷有消肿止痛、疏风解热和清凉止痒效果，还有止痛作用，用蜂蜜调和，蜂蜜渗透压高以致pH 值较低，含过氧化氢和丙酮醛类等杀菌成分，促进肉芽组织生长和上皮增生、促进组织损伤水肿消退，相关的药理学研究表明，双柏散具有促进血肿消散、抗炎镇痛和促进创伤愈合等的作用。在治疗静脉炎、药物外渗等方面效果明显。使用自热材料持续热敷，持续发热4 ～6 h，使药物效果发挥的更有效、持久、经济而且患者舒适度高、依从性良好。证明使用风险评估后，分组使用双柏散，可改善患者的高黏滞血症，降低血液的高凝状态，能降低PICC 相关性静脉血栓发生率。

综上所述，基于Padua 血栓风险评估应用双柏散分级护理干预，对临床护理工作者更有效、科学地预防肿瘤化疗患者留置PICC 导管相关性血栓发生具有重要的作用，该方法结合电子系统统计预警，为今后更好建立标准、系统的风险预警体系提供良好的依据，同时，应用中医药预防血栓，既经济方便，患者舒适度高，能更好地应用。但是，该研究在单一医院完成，希望以后能在多中心、综合医院进行研究合作，进一步探索预防PICC 导管相关性血栓发生的方法。