颅内血管栓塞取栓术前持续抽吸取栓治疗急性前循环大血管闭塞的效果观察

陈爱国

（北京市顺义区医院神经外科 北京 101300）

急性前循环大血管闭塞可引起脑缺血情况，患者致残致死率高，对此类疾病的治疗关键主要在于尽早的开通阻塞血管及挽救缺血半暗带[1]。临床治疗方法，多是应用单纯支架取栓的手术治疗方式，然而常规的治疗方式效果常不佳。国外相关文献报道称，应用颅内血管栓塞取栓术前持续抽吸取栓（CAPTIVE）方式，可显著提高取栓后血管的再通率，改善患者预后及提高生活质量[2]。本次研究中，应用回顾性分析方式，比较了分别应用单纯支架取栓术与CAPTIVE 治疗急性前循环大血管闭塞的效果及与预后情况，为临床治疗提供参考借鉴，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年1 月—2021 年1 月收治的80 例急性前循环大血管闭塞患者，按照取栓术的不同分为CAPTIVE 组（n= 42）和单纯支架取栓组（n= 38）。CAPTIVE 组中男26 例，女16 例，年龄45 ～78 岁，平均年龄（62.12±2.16）岁，血管闭塞部位：大脑中动脉23 例、颈内动脉+大脑中动脉19 例，合并疾病：高血压17 例、糖尿病15 例、心房颤动7 例。单纯支架取栓组中男25 例，女13 例，年龄46 ～80 岁，平均年龄（61.98±2.15）岁，闭塞部位：大脑中动脉21 例、颈内动脉+大脑中动脉17 例，合并疾病：高血压16 例、糖尿病15 例、心房颤动6 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①经头颅CT 与MRI 均证实前循环大血管闭塞，符合静脉溶栓指征[3]；②临床资料完整，发病至股动脉穿刺时间＜6 h；③本人及家属均知情并且签署同意书。排除标准：①后循环缺血性脑卒中的患者；②发病至穿刺时间＞6 h 的患者；③既往脑出血病史及精神疾病者；④不同意参加研究者。

1.2 方法

所有的患者均有静脉溶栓指征，因此在发病后的4.5 h 内给予标准剂量的重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），根据患者体质量控制给予的量为0.9 mg/kg。而针对发病在4.5 ～6 h 的患者则是应用100 ～150 万U 的尿激酶进行静脉溶栓。根据实际情况在尽快予以取栓的处理，完成取栓经造影显示掌握血流的灌注情况，以检查情况判定是否要再次的进行取栓操作，在完成取栓后对于原位狭窄明显以及动脉粥样硬化或闭塞，可以予以支架植入及球囊扩张成形处理。

单纯支架取栓组：将导引导管放置颈内动脉起始位置，利用微导丝及微导管的辅助释放SolitaireAB 支架，回撤支架进行取栓操作，支架可部分回收至微导管内，嵌住血栓并经导管取出，借助导引导管做持续抽吸处理，持续到将支架取出后，再次抽吸30 ～50 mL 血液，经造影检查显示血流灌注情况，确定后续是否需再1 次进行取栓操作。CAPTIVE 组：使用美国Cordis 公司生产的8F 导引导管、日本Terumo 公司生产的5F 多功能导管，导管同轴超选置入到颈内动脉并将多功能导管撤出。Synchro 微导丝头端塑形J 形，Rebar18 微导管在微导丝与5F Navien中间导管同轴辅助下，超选到闭塞的血管远端，经造影检查显示远端血管状况良好。输送SolitaireAB 支架到靶血管合适的位置，在释放支架前持续对中间导管进行抽吸，持续抽吸至闭塞近端，中间导管前向速度减慢或抽吸血流速度减慢表明中间导管远端接触血栓，但是避免中间抽吸导管部分或者全部跨越血栓。将支架微导管撤出可增加中间导管更大的内腔进行抽吸，再次根据抽吸的速度判定是否充分接触血栓，如有必要依据导管位置做适当调节。中间抽吸导管、支架血栓复合体整体撤出，在进行回撤的操作上，需要注意对支架进行适当调节，并且观察抽吸导管的张力改变，完全撤出支架后，可借助导引导管再次抽吸30 ～50 mL 血液，经造影检查显示血流灌注情况，确定后续是否需再1 次进行取栓操作。

在所以的支架取栓过程，在操作前均是讲解相关知识以及期间需注意的一些事项，确保操作的顺利进行。此外在进行操作的时候也需要控制手术室的干净及无菌状态，确保操作的安全进行。在完成取栓后需要嘱咐患者绝对卧床，做好患者的心理疏导工作，可以给予补水补液以维持水电解质平衡，在生命体征稳定可以给予运动指导，促进患者相关功能的恢复及改善生活质量、预后。

1.3 观察指标

（1）术后经数字减影技术（DSA）评定灌注分级（mTICI）[4]。具体的影像评估上，主要安排两名长期从事神经介入诊疗的副高级以上职称的医师做综合性的评定，进行血流分级的评定，具体的分级标准如下：0 级，无灌注，闭塞段远端未见前向血流；1 级，极微量渗透性灌注，对比剂可经过闭塞区；2 级，部分灌注，同时分为2a 级（整个血管区域充盈＜1/2）、2b 级（血管区域充盈＞1/2）；3 级，完全灌注，前向血流进到血管闭塞部位后迅速进入到闭塞远端血管床。（2）对比两组术后相关并发症发生情况，具体包括颅内出血、症状性颅内出血、栓子逃逸等。

1.4 统计学方法

使用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（± s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组急性前循环大血管闭塞患者术后mTICI 分级比较

术后mTICI 分级情况，CAPTIVE 组3 级的占比高于单纯支架取栓组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组急性前循环大血管闭塞患者术后mTICI 分级比较[n（%）]

2.2 两组急性前循环大血管闭塞患者术后并发症发生情况比较

两组患者术后各种并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组急性前循环大血管闭塞患者术后并发症发生情况比较[n（%）]

3.讨论

针对急性前循环大血管闭塞，治疗的关键是进行科学的取栓，而对取栓的具体方式及操作方法尚无一致标准[5]。闭塞血管复流再通涵盖诸多因素，如病机、栓子大小、血管直径以及支架性能等，依据取栓操作的差异，目前主要包括单纯支架取栓术与联合取栓术[6]。

典型案例：患者男，47 岁，因为突发意识障碍2 h主诉入院，入院后经磁共振血管造影（MRA）检查，显示患者属于急性大脑中动脉闭塞。在进行取栓的处理上，手术中经主动脉弓DSA 的造影检查，结果显示患者左大脑位置动脉M1 的远端出现闭塞，应用的穿刺导管可以顺利的穿过血栓的远端，经DSA 造影显示远端有良好的显像。在支架成功被释放后，借助支架本身的力量，使得导管可以顺利的置入到大脑中动脉M1 近端位置，指导显示中间导管存在前向阻力或者抽吸的速度明显减缓就可通知导管前进，在释放支架的过程以及支架释放完成，维持中间导管负压在适宜状态，有效控制血流水平。将导管撤出后维持持续的负压抽吸，完成一次性的取栓，经术后显示mTICI 的分级在3 级，之后撤出中间导管、支架血栓复合体，能维持血栓完整性，取栓的次数同栓子逃逸均是减少。

单纯支架取栓术依赖取栓支架本身径向支撑力，栓子可陷入并且缠绕于支架网孔间，经回拉支架将栓子取出以使血管得以再通[7]。然而单纯取栓方式因金属支架节段比较长，容易在取栓过程引起血管壁的损伤，使得夹层及痉挛情况出现；血栓负荷若较大很难一次性取栓再通[8]。虽说直接吸栓快开通技术（ADAPT）可依赖抽吸装置做机械取栓处理，这样可以在抽吸导管头端上直接的接触闭塞段血栓，降低栓子移位风险以及对血管机械损伤，但是不足之处则是抽吸导管疏松闭塞段的分值血管较困难，此外针对严重的原位颅内动脉粥样硬化狭窄病变，具体抽取时候的效果也往往不理想，常常需要予以补救性的支架植入处理[9]。而CAPTIVE 是一种联合取栓技术，这一方式在具体操作上，将支架取栓、导管抽吸做同轴同期操作，这可明显降低栓子逃逸、金属支架对血管壁损伤，并且提高血管再通效果[10-12]。相关文献报道也显示，CAPTIVE 技术经进一步改良中间导管抽吸结合支架取栓处理，使得血管再通率明显提高，并且也不增加术后相关并发症的发生率，改善患者预后。

本文结果显示，CAPTIVE 组在术后mTICI 分级3 级患者所占比例显著高于单纯支架取栓组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组术后并发症的发生率对比差异无统计学意义（P＞0.05）。提示应用CAPTIVE 治疗急性前循环大血管闭塞效果满意。CAPTIVE 技术区别于传统单纯支架取栓术，其优势主要体现在以下3 方面：第一，支架释放前就保持抽吸，这样可以明显降低栓子逃逸风险；第二，取栓支架在释放后，同时将微导管撤出，这样能明显扩大中间导管抽吸有效内径，控制血流速度并且促进血管的再通；第三，CAPTIVE 技术可将中间导管-支架-血栓为整体，在全程负压抽吸下取出血栓，这样可确保血栓完整性。

但是在实际应用CAPTIVE 技术的时候也需要注意以下几点问题：第一，经术前影像技术进行系统的评估，并且在术前也需要进行病例资料的收集整理，在手术过程经造影来显示是否存在首过效应，判定导丝经有闭塞段难易程度，综合性判定闭塞血管病变特征[13]。在经CT显示大脑中动脉高密度影则提示存在较高心源性栓塞风险[14]。第二，针对原位狭窄，在此基础上若是伴血栓负荷加重情况，可以应用CAPTIVE 技术做取栓处理，这样主要是减少血栓负荷水平，经造影显示对原位狭窄情况评价，若是有不通还可予以球囊置入扩张以及支架植入处理，而针对原位狭窄伴血栓负荷减少就需直接的进行球囊扩张以及支架植入[15-16]。第三，在CAPTIVE 技术的应用上，应尽可能的去股动脉长鞘支撑，让中间到导管更易到位，这样大大节省手术操作时间且可增加导管负压抽吸处理。第四，在支架释放进行锚定，前推中间的导管，尽量的接近闭塞部位的血栓，若是中间导管前推较困难，轻拉取栓支架并且经微导管释放张力，这样就可以轻松前行到血栓部位附近位置。

综上所述，采取CAPTIVE 技术治疗急性前循环大血管闭塞可取得满意的治疗效果，促进血管再通，且不增加出血并发症发生率，值得临床应用。