子宫内膜异位症患者IVF-ET结局分析＊

石健 邱乒乒 纪红 王龙梅 丁露 张庆 黄娴静 姜雨飞 李萍

子宫内膜异位症是一种慢性炎症性疾病，主要特征为异位内膜组织的出现，即具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的其他部位。本病常见于生育期的女性，主要表现为痛经、性交困难、慢性盆腔疼痛。育龄妇女中子宫内膜异位症的患病率为5%～15%，其中30%～50%伴随不孕[1-2]。

近年来，随着辅助生殖技术的不断发展，体外受精-胚胎移植（IVF-ET）已应用于临床，成为治疗子宫内膜异位症型不孕的有效方法。但是，有研究发现子宫内膜异位症患者比其他不孕因素患者实验室结果和临床结局更差，但是相关结果也有较多矛盾[3-8]。

为了解子宫内膜异位症对IVF-ET结果的影响，本研究回顾性分析了2016年11月-2020年6月在厦门大学附属妇女儿童医院生殖医学科行IVF-ET的247例子宫内膜异位症患者和同期的691例对照组患者，比较了两组在IVF-ET各阶段各项指标的差异，旨在探讨子宫内膜内异症对IVF-ET结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2016年11月-2020年6月本科行IVF-ET的247例子宫内膜异位症患者作为子宫内膜异位症组（n=247），同时选取同期691例因输卵管因素（排除子宫内膜异位症因素）不孕而行IVF-ET的患者作为对照组（n=691）。纳入标准：年龄<40岁；月经周期规律；体质量指数（BMI）<28 kg/m2，且>17 kg/m2；无家族性遗传病史。排除标准：子宫畸形、子宫肌瘤；曾因其他原因行卵巢手术；患有多囊卵巢综合征或其他内分泌疾病及因男方因素行胞浆内精子注射（ICSI）的夫妇。研究数据来源于电子病历系统，所有研究均按照相关指南和规定进行，本项研究是由医院伦理委员会批准和监督，在数据收集前，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

两组均行IVF-ET。

1.2.1 促排卵、取卵 根据患者年龄、不孕原因及卵巢储备评估情况制定相应的促排卵方案。根据患者血清雌二醇（E2）水平、LH上升情况，经阴道超声测量监测卵泡发育。目标卵泡群直径达到18～20 mm注射重组人绒促性素注射液（艾泽，M erck S erono S.p.A.，批准文号：注册证号S20130091），36 h后经阴道超声穿刺取卵，获取的卵-冠-丘复合物置于培养基中培养，采用序贯培养液进行培养。

1.2.2 胚胎培养及移植 男方禁欲2～7 d，手淫法或同房取精法收集精液，液化后采用密度梯度离心法处理精液，置于36.0 ℃，6% CO2培养箱等待受精。D2、D3胚胎观察分别在受精后的（44±1）h和（68±1）h进行，根据卵裂球大小、均匀程度、有无碎片及胚胎发育速度进行胚胎质量评估。根据Gardner和Schoolcraft评分系统对囊胚进行评分，评分取决于囊胚的扩张、内细胞团（ICM）的发育和滋养外胚层（TE）的外观。受精后选择D2、D3或D5的胚胎进行移植，移植1～2枚/次，在腹部B超引导下进行胚胎移植，术后使用黄体酮阴道缓释凝胶（雪诺同，Fleet laboratories limited，注册证号H20140552）90 mg/d阴道给药进行黄体支持。

1.3 观察指标及评价标准

（1）临床特征：比较两组年龄、BMI。（2）IVFET的胚胎培养结局：包括获卵数、获卵率、成熟卵率（MII卵率）、两原核受精率（2PN受精率）（受精后16～18 h观察原核，有2个清晰原核为正常受精）、可用胚率（可用胚胎数/正常受精卵子数）、优质胚胎率（优质胚胎数/正常受精卵子数）、囊胚利用率（可利用的囊数/培养囊胚数）、优质囊胚率（优质囊胚数/培养囊胚数）。（3）移植胚胎数及妊娠结局：包括妊娠率（移植术后的第13～15天测血β-hCG值，若测得血清β-hCG≥10 mIU/ml且隔日复查该值翻倍，则为β-hCG阳性，这部分患者于胚胎移植后4～6周B超检查宫腔内孕囊数和观察心管搏动，有孕囊存在即为临床妊娠）、种植率（孕囊数/移植胚胎数）、活产率、每个胚胎活产率（活产个数/移植胚胎数）。活产率和每个胚胎活产率的计算，统计的是移植日在2020年6月30日之前的数据，持续随访了1年的结局。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0进行统计分析，连续变量服从正态分布的以（±s）表示，采用独立样本t检验分析；获卵数因不服从正态分布，以M（Q1，Q3）表示，采用秩和检验。分类变量以率（%）表示，采用χ2进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床特征比较

两组年龄比较差异无统计学意义（P>0.05），对照组BMI高于子宫内膜异位症组（P<0.05），见表1。

表1 两组临床特征比较（±s）

表1 两组临床特征比较（±s）

组别 年龄（岁） BMI（kg/m2）子宫内膜异位症组（n=247） 30.76±3.50 20.51±2.15对照组（n=691） 30.76±3.90 21.32±2.47 t值 -0.021 -4.571 P值 0.983 0.000

2.2 两组IVF-ET的胚胎培养结局比较

对照组获卵数多于子宫内膜异位症组，子宫内膜异位症组获卵率、MII卵率、囊胚利用率均低于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组IVF-ET的胚胎培养结局比较

表2 （续）

2.3 两组移植胚胎数及妊娠结局比较

子宫内膜异位症组和对照组移植胚胎例数分别是133和344例。子宫内膜异位症组和对照组统计的活产例数分别是80和252例（相应移植胚胎数为140、455个）。子内膜异位症组妊娠、种植、每个胚胎活产、活产率与对照组相比均偏低，但是差异均无统计学意义（P>0.05），两组移植胚胎数比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组妊娠结局比较

3 讨论

子宫内膜异位症是导致不孕症的常见原因，目前临床治疗子宫内膜异位症不孕的主要方法有药物保守治疗、腹腔镜或开腹手术治疗等，但上述常规治疗后仍然有部分患者未孕。辅助生殖技术已成为临床治疗子宫内膜异位症不孕的积极有效的方式，可以帮助患者实现妊娠，但一些研究表明子宫内膜异位症患者的妊娠结局较差，导致这种现象的主要的机制主要是子宫内膜异位症患者卵母细胞和胚胎较差及子宫内膜容受性受损[9-12]。

在本研究中，笔者首先比较了子宫内膜异位症组与对照组的IVF-ET胚胎培养结局，结果显示子宫内膜异位症可以影响患者卵子质量，导致患者获卵数、获卵率、MII卵率、囊胚利用率均显著降低，具体数据为子宫内膜异位症组获卵数低于对照组（P<0.05），子宫内膜异位症组获卵率、MII卵率、囊胚利用率均低于对照组（P<0.05），这与很多研究相一致，其中Orazov等[13]报道子宫内膜异位症患者（卵巢型）与输卵管因素患者相比总的获卵数[（8.8±3.9）个 vs （10.1±6.8）个]和MII卵数[（4.1±2.8）个 vs （9.6±3.5）个]显著低，以及2019年的一篇meta分析表明子宫内膜异位症患者（卵巢型）的获卵数和成熟卵数与对照组相比均有下降[14]；LI等[8]发现腹膜型子宫内膜异位症组与输卵管因素不孕患者相比，获卵率（68.9%vs 74.8%）、MII卵率（83.0% vs 83.7%）、可用胚率（37.2% vs 39.8%）、优质胚胎率（33.1% vs 34.7%）均显著低（P<0.05）。并且2021年的一篇meta分析发现与对照组相比，子宫内膜异位症患者具有相似的优质胚胎率（RR=1.00，95%CI：0.94，1.06）、相似的卵裂率（RR=1.00，95%CI：0.97，1.02）和相似的胚胎形成率（RR=1.10，95%CI：0.97，1.24），并且与对照组相比，Ⅲ、Ⅳ期子宫内膜异位症患者的优质胚胎率（RR=1.02，95%CI：0.94，1.10）、卵裂率（RR=1.00，95%CI：0.98，1.02）、胚胎形成率（RR=1.05，95%CI：0.97，1.14）与非子宫内膜异位症患者相比，差异无统计学意义（P>0.05）[15]，这也与笔者的结果一致，笔者的研究中这几项指标也未见明显差异。但是，文献[16]报道子宫内膜异位症组与对照组相比，患者的获卵数[（16.4±7.7）个 vs（17.1±8.7）个 ]、MII卵数 [（12.0±5.9）个vs（13.3±6.9）个 ]、2PN 受精数 [（10.1±5.5）个vs（10.2±5.7）个]、可用囊胚数[（5.5±3.4）个vs（4.7±3.3）个]相比差异无统计学意义（P>0.05），但其选择的对照组是因男方因素行IVF-ET的患者和因单基因遗传病行PGT-M的患者，并非输卵管因素的患者。

子宫内膜异位症患者卵子数量和质量下降可能机制包括卵子微环境的改变，比如卵泡液成分改变等。氧化应激和自由基增加可能导致卵母细胞损伤和胚胎发育受损，可能导致不良的生殖结果[11-12]。子宫内膜异位症的其中一个理论为月经逆行的理论，此理论认为反流的血液成分，包括红细胞、巨噬细胞和细胞碎片，聚集在骨盆内，溶解的红细胞释放铁，而铁超载会导致氧化损伤和炎症[11]。炎症反应过程中产生的自由基增加会直接损害卵母细胞和胚胎，有可能导致不良的生殖结果[12]。所以在本研究中，子宫内膜异位症患者获卵数、获卵率、MII卵率、囊胚利用率均显著低于对照组（P<0.05）。本研究中子宫内膜异位症组的2PN受精率、可用胚率、优胚率、优质囊胚率也低于对照组，虽然差异无统计学意义（P>0.05），但是依然呈现下降趋势。

关于子宫内膜异位症对IVF-ET妊娠结局的影响，国内外的很多研究存在矛盾的结论[4-8]。2018年的一项回顾性研究发现子宫内膜异位症对冷冻胚胎移植结局没有太大的影响，两组的种植率（52.3%vs 55.5%）和持续妊娠率（58.6% vs 61.7%）并没有太大差异（P>0.05）[4]。而一项对于子宫内膜异位症患者活产率的研究发现，子宫内膜异位症行IVFET后活产率更低（OR=0.76，95%CI：0.59，0.98，P=0.035）[5]。同样的，Murta等[6]则发现子宫内膜异位症患者的妊娠率和活产率与对照组相比并没有降低（OR=1.044、1.032，P=0.428、0.556），对患者年龄进行分层，发现各年龄阶段，子宫内膜异位症患者妊娠率和活产率略高，但是没有统计学差异。Li等[8]发现晚期的腹膜型子宫内膜异位症患者与对照组相比，累积临床妊娠率明显降低。子宫内膜异位症患者的妊娠结局也可能因周期类型的不同而不同，即新鲜胚胎移植与冷冻胚胎移植。虽然一些研究没有发现子宫内膜异位症患者的妊娠结局根据周期类型的不同而不同，但另一些研究表明，当胚胎移植推迟到随后的冷冻周期时，具有更高的临床妊娠率和活产率[17-21]。为了避免不同移植周期对妊娠结局的影响，笔者的本项研究排除了冻胚移植周期，只针对鲜胚移植的患者进行研究，发现子宫内膜异位症组与对照组相比临床妊娠率、种植率、每个胚胎活产率、活产率均降低，但是差异均无统计学意义（P>0.05）。还有研究证明，移植整倍体胚胎后子宫内膜异位症与非子宫内膜异位症相比并未降低妊娠率和活产率[16]。本研究也支持子宫内膜异位症主要导致IVF-ET获卵数减少，然而一旦卵母细胞被取出，在体外环境下受精、卵裂，移植时选择形态学最为优质的胚胎，可以提高种植率，获得与对照组近似的结果。

总之，本次研究子宫内膜异位症确实会导致卵母细胞质量下降，影响发育。但是对妊娠率和活产率没有太大的影响。