选择型颈后路单开门椎管扩大椎板成形术对孤立型颈椎后纵韧带骨化症患者的影响

杨寿志 周炳华 黄卫民 祝晓聪 黄伟 余文忠 冯文龙 邓凯 李艳青

颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）属于脊柱专科较为常见的疾病，主要包括连续型、节段型、混合型及孤立型，其中孤立型的骨化灶骑跨于相邻2个椎体后缘，即病变主要发生在椎间盘平面[1]。患者主要临床表现以肢体感觉、运动障碍及内脏自主神经功能紊乱为主，极大程度上影响了患者的身心健康，需予以及时有效的治疗[2]。目前，临床上主要是通过颈前路椎间盘切除植骨融合术进行OPLL的治疗，具有减压直接，有助于恢复椎间高度及重建颈椎生理曲度等作用[3]。然而，该术式存在术野有限、难以充分切除骨化组织及较大的椎体后缘骨赘、极易出现硬脊膜损伤等缺陷，不利于临床推广应用。由此可见，寻求一种合理有效的术式进行治疗显得尤为重要。相关研究报道显示，合理选择责任节段开展颈后路单开门椎管扩大椎板成形术，可明显减轻对患者造成的损伤，同时降低轴性症状的发生风险，促使患者获得更为满意的疗效[4]。鉴于此，本文通过研究选择型颈后路单开门椎管扩大椎板成形术对孤立型OPLL患者疗效及生活质量的影响，旨在为临床手术方案的选择提供思路支持，现做以下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将深圳市龙华区中心医院2016年1月-2020年10月收治的60例孤立型OPLL患者纳入研究。纳入标准：（1）经影像学检查确诊为孤立型OPLL；（2）年龄≥20岁；（3）伴有不同程度脊髓损伤的症状、体征；（4）无临床病历资料缺失[5]。排除标准：（1）伴有单纯颈椎间盘突出、小关节突退行性变导致的脊髓型颈椎病、黄韧带骨化症、神经根型颈椎病；（2）合并颈椎明显不稳、颈椎后凸畸形或鹅颈畸形；（3）既往有严重颈椎外伤和/或颈椎前后路手术治疗史；（4）合并先天性脊柱畸形、结核或代谢型骨病；（5）神志异常或合并神经系统疾病；（6）存在严重感染性疾病、全身免疫系统疾病或恶性肿瘤；（7）正参与其他研究。将其按照治疗方式的差异分作观察组（27例）和对照组（33例）。观察组，男15例，女12例；年龄24～79岁，平均（55.32±10.47）岁；病程1～17个月，平均（8.31±1.35）个月；手术节段：C3～4段12例，C4～5段9例，C5～6段6例。对照组，男20例，女13例；年龄24～77岁，平均（55.25±10.51）岁；病程1～17个月，平均（8.25±1.36）个月；手术节段：C3～4段16例，C4～5段13例，C5～6段4例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究与《赫尔辛基宣言》相关要求相符。受试者均已签知情同意书，研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组开展颈前路椎体次全切治疗：术前行气管插管全身麻醉处理，取仰卧位，颈部稍稍后仰，充分暴露颈部。颈前路暴露定位，明确手术目标椎体阶段，开槽减压。减压范围以稍稍超过骨化后纵韧带为主，采用咬骨钳进行骨质咬除，并将其作为植骨。待切骨达到椎体后壁时，采用电动磨钻将椎体后壁和韧带骨化处磨薄，获取充足减压宽度之后，以后纵韧带钩自椎间隙水平近椎体后外侧骨化薄弱处插入至韧带下，旋转分离后稍稍提起后纵韧带，借助尖刀或超薄椎扳钳顺着骨槽将后纵韧带切断。之后分离骨化韧带和硬膜之间的粘连并取出。术中尽量避免对硬膜囊造成损害，量取适当长度的钛网进行固定，彻底止血后负压引流，逐层缝合切口。

观察组开展选择型颈后路单开门椎管扩大椎板成形术治疗：术前实施气管插管全身麻醉处理，均取俯卧位，采用宽胶带对受试者双上肢进行牵引向尾端固定，以C型支架固定头部，适度牵拉，充分暴露顶部。常规消毒、铺巾处理后取颈后正中切口，对项韧带实施纵向切开处理，充分暴露计划手术部位的上下棘突，借助C型臂X线透视仪实施透视定位。对计划手术部位的肌肉实施剥离，暴露椎板至两侧小关节突为宜，对部分棘突实施咬除，最大程度上保留维持颈椎稳定性的后方肌肉及韧带复合体。选取病灶上下两个节段椎板实施单开门减压，同时完成开门两端邻近椎板实施椎板下潜行减压，切除两侧椎板间黄韧带，保证脊髓的充分减压。随后于计划进行置管扩大成形的颈椎椎板近关节突内侧缘1.5～2.0 mm处，采用高速磨钻及椎板咬骨钳以症状显著一侧作为开门侧，纵行开槽椎板减压，暴露硬脊膜囊。之后于对策椎板暴露底部骨质厚约2 mm为铰链。采用骨膜剥离器将椎板朝门轴侧逐步掀起至椎管扩大满意程度为宜。最后于开门侧椎板和关节突内缘采用合适的“Z”形钛板系统固定，止血后放置负压引流管，对切口进行逐层缝合处理。

1.3 观察指标及评价标准

随访6个月，分析两组各项手术指标，手术前及末次随访时日本骨科协会（JOA）评分、视觉模拟评分法（VAS）评分、颈椎曲度及颈椎活动度，手术前、术后3个月及末次随访时生活质量方面的差异。其中手术指标涵盖手术时长、术中失血量及术后住院时间。JOA评分最高为29分，最低0分，分数越低表明功能障碍越明显。VAS评分总分10分，得分越高表示疼痛症状越严重。生活质量的评价主要是通过Barthel指数实现：内容涵盖吃饭、排便、上下楼梯等项目，总分100分，评分越高表明患者的生活质量越佳[6]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组各项手术指标对比

观察组手术时长、术后住院时间均短于对照组，术中失血量少于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组各项手术指标对比（±s）

表1 两组各项手术指标对比（±s）

术后住院时间（d）观察组（n=27） 128.74±10.30 237.12±51.35 7.75±1.29对照组（n=33） 143.01±7.96 377.49±62.38 8.81±1.47 t值 6.054 9.375 2.934 P值 0.000 0.000 0.005组别 手术时长（min）术中失血量（ml）

2.2 两组术前、末次随访时JOA、VAS评分对比

观察组术前、末次随访时的JOA、VAS评分与对照组相比，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组术前、末次随访时JOA、VAS评分对比[分，（±s）]

表2 两组术前、末次随访时JOA、VAS评分对比[分，（±s）]

组别 JOA评分VAS评分术前 末次随访 术前 末次随访观察组（n=27） 9.21±1.33 14.02±1.35 5.01±1.02 2.15±0.54对照组（n=33） 9.24±1.35 14.21±1.23 4.97±1.03 2.18±0.61 t值 0.086 0.570 0.150 0.199 P值 0.932 0.571 0.881 0.843

2.3 两组术前、末次随访时颈椎曲度、颈椎活动度对比

观察组术前、末次随访时的颈椎曲度及术前颈椎活动度与对照组相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组末次随访时的颈椎活动度明显大于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组术前、末次随访时颈椎曲度、颈椎活动度对比[°，（±s）]

表3 两组术前、末次随访时颈椎曲度、颈椎活动度对比[°，（±s）]

组别 颈椎曲度 颈椎活动度术前 末次随访 术前 末次随访观察组（n=27） 9.79±1.25 11.46±1.38 38.22±2.19 32.56±2.11对照组（n=33） 9.82±1.24 11.15±1.40 38.31±2.25 29.04±2.06 t值 0.093 0.859 0.156 6.513 P值 0.926 0.394 0.877 0.000

2.4 两组术前、术后3个月及末次随访时生活质量对比

术后3个月、末次随访时观察组的生活质量评分均明显高于对照组（P<0.05），见表4。

表4 两组术前、术后3个月及末次随访时生活质量对比[分，（±s）]

表4 两组术前、术后3个月及末次随访时生活质量对比[分，（±s）]

组别 术前 术后3个月 末次随访观察组（n=27） 61.32±10.38 72.15±12.33 82.34±13.06对照组（n=33） 62.06±10.45 65.29±11.76 70.34±12.27 t值 0.274 2.200 3.661 P值 0.785 0.032 0.001

2.5 孤立型OPLL患者治疗前后影像学表现

孤立型OPLL患者术前颈椎CT影像显示单节段后纵韧带骨化、椎管狭窄，见图1；术前MR显示单节段后纵韧带骨化，继发椎管狭窄，脊髓受压变性，见图2；术后6个月MR显示选择型颈后路单开门椎管扩大椎板成形术后，椎管扩大，脊髓向后漂浮，压迫解除，见图3；术后6个月X线片显示选择型颈后路单开门椎管扩大椎板成形术后，centerpiece钢板固定稳定，见图4。

图1 孤立型OPLL患者术前颈椎CT影像

图2 孤立型OPLL患者术前颈椎MR左侧位影像

图3 孤立型OPLL患者术后6个月MR左侧位影像

图4 孤立型OPLL患者术后6个月X线片

3 讨论

OPLL由于发病隐匿，往往可长期存在，随着韧带骨化灶的逐渐生长，会导致患者的脊髓压迫症状呈进行性加重，一旦患者出现显著的脊髓压迫症状，会在一定程度上增加脊髓功能恢复难度[7-9]。因此，OPLL是脊柱外科广泛研究的热点之一。孤立型OPLL属于临床较为常见的OPLL亚型之一，其和颈椎间盘钙化影像学表现高度相似，但后者往往多发生青少年人群，且普遍为自限性疾病，通过保守治疗具有较高的痊愈率，极少出现严重神经功能障碍[10-12]。而孤立型OPLL多发生于老年人群，往往伴有典型的脊髓受损症状，病情严重患者通常需要外科手术治疗。目前，临床上针对孤立型OPLL手术治疗的主要原则包括减压、解除骨化的后纵韧带对脊髓/神经根造成的压迫，同时促进颈椎生理曲度及椎间高度的重建，为神经/脊髓功能的恢复创造良好的生物力学环境[13-15]。迄今为止，临床上用以治疗孤立型OPLL的手术方式较多，差异性手术方式的临床应用效果尚且存在一定的争议。

本研究发现，选择型颈后路单开门椎管扩大椎板成形术应用于孤立型OPLL患者中的疗效较佳，可促进患者的早日康复。考虑原因可能在于：选择型颈后路单开门椎管扩大椎板成形术的间接减压操作可有效改善椎管的有效容积，同时可有效改善或避免骨化物对脊髓造成的压迫；同时，该术式具有操作简便的优势，术后并发症发生风险较低，恢复较快，有助于患者神经功能的改善；且在一定程度上减少了后方肌肉的广泛剥离及小关节反光破坏引起的术后轴性疼痛，为患者的早日康复创造了有利条件。另有相关研究报道证实，重塑椎板的应用可有效避免新压迫的出现，同时避免了病变节段退变椎间盘对脊髓造成的压迫，有助于患者的术后康复[16-18]。此外，观察组及对照组患者颈椎曲度均得以明显改善，颈椎活动度均有一定程度降低，且观察组颈椎活动降低程度明显低于对照组（P<0.05）。究其原因：选择型颈后路单开门椎管扩大椎板成形术主要是按照病灶节段的差异选择型单开门，在最大程度上减少了对颈椎后方韧带复合体和颈后肌群的破坏，进一步达到降低颈椎曲度丢失的目的，同时有利于减轻轴性疼痛的程度，从而相对减轻了对颈椎活动的限制[19-20]。另外，观察组及对照组术后生活质量均得到明显改善，且观察组改善程度优于对照组（P<0.05）。分析原因可能在于：选择型颈后路单开门椎管扩大椎板成形术有效避开了颈椎前方的重要组织结构，因此对患者造成的创伤较小，术后并发症发生率较低，有助于生活质量的改善。同时，该术式在最大程度上减少了对颈椎后方韧带复合体和颈后伸肌群破坏，特别重视对C2、C7棘突和椎旁肌的保护，有利于颈椎曲度的改善，继而为生活质量提高创造有利条件。

综上所述，选择型颈后路单开门椎管扩大椎板成形术治疗孤立型OPLL患者的效果显著，可有效改善患者的生活质量，具有较高的临床推广应用价值。