经皮胸腰椎螺钉治疗胸腰椎骨折的疗效

汪 洋，李志虎，袁冬梅，彭惠敏，武 林，陈 骥

乐山市市中区人民医院骨科,四川 乐山 614000

胸腰椎骨折(TF)为暴力导致的脊柱胸腰段骨折，若治疗不当，易导致神经功能损伤及脊柱畸形[1]。对于未伤及神经的TF，既往治疗多选择开放内固定，该术式治疗TF尽管可有效固定骨折，恢复脊柱功能，但因术中需大面积剥离椎旁肌肉，故常易增大患者创伤，产生较多并发症[2]。随着微创脊柱外科技术的快速发展，经皮胸腰椎螺钉(PTS)已成为TF的重要方法，并以创伤小、疗效好、并发症少等优势获得广大医患青睐[3]。本研究回顾性分析2018年1月—2020年12月笔者科室收治的TF患者的临床资料，总结PTS治疗TF的临床疗效及减少术后并发症方法。

临床资料

1一般资料

纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)经影像学诊断为TF；(3)单节段TF；(4)椎管横截面减小1/4;(5)椎管内无血肿、无异物。排除标准：(1)合并神经、脊髓损伤；(2)椎管受累30%以上；(3)椎体陈旧性骨折；(4)脊柱畸形；(5)显著神经症状；(6)肝、肾功能异常；(7)合并恶性肿瘤。本组患者85例，男性54例，女性31例;年龄21～68岁，平均42.4岁；骨折部位：腰椎44例，胸椎41例；致伤原因：道路交通伤47例，高处坠落伤29例，砸伤7例，其他2例；伤后至入院时间2h～5d，平均2.9d；骨质疏松16例。按照手术方法将85例TF患者分为PTS组(45例)、开放组(40例)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

2手术方法

2.1PTS组 患者全麻，取俯卧位，腹部悬空，C型臂X线机下行体表定位，于伤椎相邻上下椎体椎弓根以克氏针标记定位进针点，进针点位于椎弓根体表投影“猫眼”或“泪滴”外侧缘中点，常规消毒铺巾，标记点旁开1～1.5cm作1cm切口,切开皮肤及深筋膜。C型臂X线机下于上关节突和横突相连处的进针点,将穿刺针尖端轻敲入目标节段的骨性结构，调整进针角度，严格避免针尖穿透内侧皮质，保证穿刺针平行于椎板，穿刺至椎体后缘，再次C型臂X线机下透视，确定穿刺针在椎弓根内，再将穿刺针穿入椎体骨质1～1.5cm，将内芯拔出，置入导丝后将穿刺针取出。然后经每根导丝依次作纵行切口约3cm，经导丝将保护套及扩大套置入，扩大钉道，将椎弓根螺钉置入，拧入螺钉后将导丝取出，安装连接棒，固定一侧螺帽，复位撑开，确认椎体高度恢复满意后锁紧螺帽，关闭切口(图1)。

2.2开放组 开放组行开放内固定。患者全麻，取平卧位，后路正中切开，于棘突旁将多裂肌切开，暴露伤椎及相邻椎体，常规放置定位针，确认定位针位置将椎弓根螺钉置入，安装连接棒，撑开后以螺帽固定，再于C型臂X线机下确认椎体高度恢复满意，然后锁紧螺帽，置入引流后关闭切口。

3观察指标

观察两组术中出血量、手术时间、术中透视次数及术后住院时间等围术期指标；两组术前、术后6个月伤椎矢状面指数、伤椎前缘高度比、Cobb角及腰痛情况等伤椎恢复指标；术后并发症(切口感染、神经根损伤、内固定松动等)。腰痛情况以视觉模拟评分(VAS)评价。

图1 患者男性，40岁，L2压缩性骨折。a.置入L1/3经皮螺钉后术中入路图；b.术中C型臂下正位片；c.术中C型臂下侧位片；d.术前脊柱CT图像；e.术后复查腰椎DR正位片；f.术后复查腰椎DR侧位片

4统计学分析

结 果

PTS组术中透视次数、手术时间均多于开放组，术中出血量及术后住院时间均少于开放组(P<0.05)。见表2。术前，两组伤椎矢状面指数、伤椎前缘高度比、Cobb角差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组伤椎矢状面指数、Cobb角均较术前减小，伤椎前缘高度比均较术前增大(P<0.05)；术后6个月，两组伤椎矢状面指数、伤椎前缘高度比、Cobb角、VAS差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。 PTS组术后并发症发生率低于开放组(P<0.05)。见表4。 以基线资料中的项目为自变量，以术后并发症为因变量，经多因素Logistic回归分析，结果表明，损伤严重程度、骨质疏松、术前准备不充分、术中操作不当、过早进行强度过大运动为导致TF术后并发症的独立危险因素。见表5。

表2 两组围术期指标比较

表3 两组伤椎恢复指标比较

表4 两组术后并发症比较(n)

表5 导致术后并发症的影响因素分析

讨 论

腰胸椎位于胸腰生理弯曲移行位，应力极为集中，一旦遭受暴力，易发生骨折[4]。传统术式不但需将椎板与多裂肌间的腱性连接切断，还要广泛剥离椎旁肌肉及肌腱，伤及椎体周围神经及血管，导致椎旁肌肉失神经支配、生理结构及功能改变及坏死，并最终导致脊柱稳定性降低，腰背部僵硬、疼痛等并发症[5-6]。故在保证内固定强度的前提下，减少手术创伤及术后并发症成为临床治疗TF的关键[7]。

PTS为微创治疗TF的重要术式[8]。与传统术式相比较，其具有下述优势[9-11]：术前准确定位，术中透视操作，可有效提高手术的精准度；术中多椎体置钉，内固定强度大；经肌肉间隙操作无需对椎旁肌、肌腱进行剥离，从而减少出血量，保护椎旁肌、肌腱及脊神经背支等组织的生理功能；螺钉于椎旁肌穿入可有效避免伤及椎旁神经；螺钉具有较低的应力反应，可有效避免椎旁肌损伤；手术操作简单，切口小，出血量少，术后无需引流，可有效减少术后并发症，缩短术后康复时间。本研究中，PTS组术中出血量及术后住院时间均少于开放组。术后6个月，两组伤椎恢复指标均优于术前，PTS组伤椎恢复指标均无差异，PTS组术后并发症发生率低于开放组，说明PTS治疗TF不但可达到与传统术式一致的疗效，且可有效减少创伤及术后并发症，促进术后康复。

多因素Logistic回归分析结果表明，损伤严重程度、骨质疏松、术前准备不充分、术中操作不当、过早进行强度过大运动为导致TF术后并发症的独立危险因素。为避免术后并发症发生，要认真分析上述危险因素，针对性制定相关策略并付诸实施，以达到减少术后并发症的目的[12]。对于伤椎损伤严重、骨质疏松患者，术前需严格把握手术适应证[13]。对于术前准备不充分，需加强各项准备工作，为手术操作奠定坚实的基础[14]。在手术操作过程中，对于内固定选择不当，需认真分析内固定钉棒连接部位的形态及大小，确保在小切口内能够恰当安装连接棒[15]。对于钉道偏差，术前需认真评价伤椎情况，准确界定进针点，明确矢状角及水平角。进针后要认真进行探测，确认钉道四壁及顶端为骨性结构。准备钉道时需用手攻，切忌使用电钻及锤击，以避免突破骨皮质，导致神经损伤[15]。损伤严重、解剖复位及局部融合不充分、复位不良从而增加术后内固定承受的应力是断钉发生的重要因素[16]。为避免术后断钉，若TF较为严重，术中需尽量解剖复位并植骨融合，确保融合充分，术后避免早期负重活动[17]。为保证术中复位良好，术前需准确测量伤椎Cobb角及高度，术中恰当置钉，增加轴线撑开力，确保撑开复位充分[18]。为避免导致脊神经损伤，螺钉置入前及置入时需充分利用C型臂X线机，保证螺钉置入的准确性，避免穿破椎弓根内壁，保护神经根，避免损伤[19]。为避免过早进行强度过大运动，术后要对患者恢复情况进行准确评估，为患者制定贴身康复方案，指导患者进行康复锻炼[20]。

总之，PTS治疗TF可达到与传统术式相同的目的，且具有创伤小、并发症少、术后康复速度快等优点。因两种术式均存在并发症，故术前需认真评估患者病情，分析导致术后并发症的各种因素，制定并实施相关措施，以降低并发症发病率，加快患者康复。

作者贡献声明: 汪洋：资料搜集、论文撰写、研究设计；李志虎：资料收集、文献检索、研究实施；袁冬梅、彭惠敏：术前评估、病例资料整理； 武林：资料收集；陈骥：研究实施、研究指导、论文修改