改良支护架在下肢开放性损伤清创术中的应用

王彦斐，徐迎春，刘玉婷，刘慧琴，刘建琴

1.甘肃省中医院足踝、修复重建骨科，兰州 730050;2.甘肃中医药大学，兰州 730030

下肢开放性损伤患者常有大面积软组织损伤，骨折类型复杂,常伴骨缺损、骨外露及主干血管损伤,且严重污染,失活或坏死组织不仅会阻碍伤口愈合过程，而且增加感染和脓毒血症发生风险，因此，彻底清创是获得满意疗效的关键[1]。传统清创术需多名医护人员全程托抬患肢，费力耗时。下肢清创支护架的使用解放了医护人员的双手，但现用护架多为不锈钢制品，材质冰凉易导致血管痉挛，造成患肢缺血加重，支护架可调节度不大，舒适度不高，且仍需医护人员辅助。在清创过程中，污液四处喷溅，增加职业暴露风险[2]。为此，本课题组经过研究对现用腿部清创支护架进行了改良(国家实用新型专利：ZL201820408673.4)，并于2020年1—6月应用于临床，取得了良好效果。

材料与方法

1 一般资料纳入标准：(1)下肢单侧开放性损伤行清创术；(2)≥16岁；(3)意识清楚，无认知或沟通障碍；(4)自愿参加本研究。排除标准：(1)认知或沟通障碍；(2)其他无法配合研究者。便利抽样法选择2020年1—6月笔者医院收治的36例下肢开放性损伤行清创术患者，随机分为对照组和试验组，各18例。对照组男性13例，女性5例；年龄16～70岁，平均44.9岁；使用下肢清创不锈钢支护架。试验组男性14例，女性4例；年龄17～73岁，平均42.8岁，使用下肢清创改良支护架。两组患者年龄、性别、病情、清创方式等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获笔者医院医学伦理委员会批准(2022-003-01)，患者均签署知情同意书。

2方法

2.1对照组 使用下肢清创不锈钢支护架(南昌伟达医疗器械有限公司),记录医护人员数量。

2.2试验组 使用下肢清创改良支护架[2-4]，该支护架由放置垫1、上支架2、下支架3、滑块架4、丝杠5、丝杆支撑6、直角锥齿轮副7、折叠手柄8、绑扎带9、固定铆钉10、径向耐磨球轴11、轴承座12、紧固螺钉13、引流孔14、顶杆15组成，见图1～3。

上、下支架相互铰接，二者之间分别对称设置有紧固螺钉固定的轴承座，轴承座内部设置有径向耐磨球轴。上支架两侧内对称倾斜设置有放置垫，表面结构呈“V”型，可根据腿部的粗细程度在15°～175°调节角度；放置垫由热塑性聚氨酯弹性体橡胶材质(TPU)复合布制成，舒适度好；放置垫上表面通过固定铆钉设置绑扎带，放置腿部更为稳固，下表面设置有引流孔。下支架一侧设置有丝杠，丝杠上螺纹连接有滑块架，滑块架上连接设置有顶杆，顶杆的另一端连接于上支架的一侧，丝杠连接有折叠手柄。

下肢清创时，将患肢放置于上支架后，展开并握住折叠手柄向一个方向转动，与之连接的丝杠同时旋转，驱动滑块架通过顶杆沿上支架底部的滑槽进行滑动，从而将上支架绕铰接点顶起。将折叠手柄向反方向转动，上支架降落，可根据患肢清创体位调节上支架的角度，绑扎固定，即可开始清创。在清创过程中污液通过“V”型结构的放置垫表面顺势向下汇流至引流孔下设置的收集桶，走医用感染通道。

图1 下肢清创改良支护架结构示意图 图2 下肢清创改良支护架俯视图 图3 下肢清创改良支护架侧视图

3评价指标(1)术中医护人员数量及清创时间。(2)疼痛程度评分：于麻醉前10min、清创结束后30min采用视觉模拟评分[5](VAS)对两组患者进行评价，以10分刻度表示，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。(3)二次损伤发生率：记录两组患者术中有无加重骨折或者骨折断端将血管神经再损伤。(4)支护架使用舒适状况评分：患者术毕调查支护架舒适状况评价。采用Kolcaba舒适状况量表[6](general comfort questionnaire,GCQ)，包括生理、心理、精神、社会文化和环境4个维度，共28项。该量表采用Likert4级评分法,1表示非常不同意,4表示非常同意;反项题1表示非常同意,4表示非常不同意。得分越高说明越舒适。(5)医护使用支护架满意度：采用自设问卷，清创结束后对医护人员行支护架使用满意度调查，分为轻巧节力、引流便利、减少污染三个维度，按不满意、一般、非常满意三个等级进行评分，依次赋分为1、2、3分，满分9分，总分≥8分为满意，<8分为不满意。

5结果试验组医护人员数量、清创耗时、卫生处置耗时[清创结束后从开始清理环境卫生(包括废液处置、支护架表面清洁)到结束所耗用的时间]均少于对照组(P<0.05)，见表1。麻醉前10min 、清创结束后30min VAS比较，试验组VAS均低于对照组(P<0.05)，见表2。试验组在清创过程中二次损伤(再次骨折、骨折断端将血管神经再损伤)发生率低于对照组(P<0.05)，见表3。试验组改良支护架使用舒适状况评分明显优于对照组(P<0.05)，见表4。试验组满意度显著高于对照组(P<0.05)，见表5。

表1 两组术中医护人员数量、耗时比较

表2 两组患者VAS比较

表3 两组患者二次损伤发生率比较[n(%)]

表4 两组患者支护架使用舒适状况比较

表5 两组患者医护使用满意度比较[n(%)]

讨 论

使用改良支护架具有以下优势：(1)减少医护工作量。临床实践证明,清创是预防和治疗创伤感染的最佳措施[7]，支护架的使用能够有效提高清创救治水平。但目前使用下肢清创支护架功能单一，不可调节，需大量人员辅助。改良支护架只需1人通过摇动手柄完成患肢的移动，并且避免以往清创术中污液喷溅导致术后卫生处置耗时费力，减少医护工作量，最终实现人力资源的优化利用。(2)减轻患者疼痛，提高患者舒适度。自Kolcaba提出舒适医疗的理论后,舒适化医疗越来越受到关注[8]。患者舒适度已成为医疗和护理的重要结局测量指标。对于下肢损伤的患者来说疼痛[9-10]是一种痛苦的体验，并且常伴有代谢、内分泌及免疫改变，因此，医护人员应关注患者疼痛并采取有效措施帮助患者减轻疼痛，增加舒适感。本研究表明该设计为患者提供更好的舒适性。首先，支架表面TPU材质，避免了一般铁质架体由于温度过低或者表面过硬造成的神经血管收缩；其次，绑带的使用妥善保护患肢，通过支护架升降替代“人工”肢体的移动，避免伤口污染的同时增强患者舒适度，更避免肢体托抬、扭转等可能造成的二次损伤。(3)提高医护满意度：支护架主体由聚氯乙烯(PVC)材料制成，轻巧方便搬运，结构设为梯形，放置时稳定性良好，不易倾倒。职业暴露会给医护人员造成极大的身心健康问题，而改良支护架使引流更便利,有效避免污液喷溅，降低职业暴露风险，提高了医护满意度。

下肢清创改良支护架对旧式支护架进行了优化，轻便灵活，使用、清洗、消毒方便。能按要求调整角度，有效减轻医护工作强度；采用TPU材质，增强患者舒适体验；使用过程中能有效避免污液飞溅，保证了清创区的清洁，降低了职业暴露风险；可将污液有效引流，清创更彻底，降低术后感染概率，使临床工作效果更满意。总之，本装置经济实用、患者舒适，可广泛应用于骨外科临床实践工作中。

作者贡献声明：王彦斐：总体设计、论文撰写；徐迎春：文献搜集、数据整理；刘玉婷：资料收集；刘慧琴：论文起草、数据分析；刘建琴：实物制造跟进、资料收集