野战环境下犬模拟腹部创伤手术快通道麻醉的应用研究

肖旭东,唐 玲,曾钦娅,李 伟,李 洪

陆军军医大学第二附属医院麻醉科，重庆 400037

随着国际形势变化及灾害救援需求，应急医疗队野外环境的训练日渐常态化，外科手术救治是训练的常规科目。在野外环境作业时，如何利用医疗队携行的有限资源合理开展手术科目训练，并且早期评估训练效果，稳定的动物模型、舒适安全的麻醉及动物早期苏醒都很重要。犬类因其体型合适、依从性好、手术操作方便，常用来作为实验动物。有文献报道犬创伤模型制作和麻醉都存在模型不稳定，清醒动物实施创伤打击，麻醉安全性不高、术后延迟苏醒等问题，也少有野战环境作业的报道。探索如何在野战环境下顺利完成创伤模型动物的手术救治，将有利于应急医疗队开展训练，提高野外救治能力。为此笔者就如何复制稳定的犬腹部创伤模型，实现安全舒适的全身麻醉，并促进早期快速苏醒进行研究。

材料与方法

1实验动物

成年比格犬(约2岁龄，雌雄不拘)，陆军军医大学第二附属医院动物中心提供，体重9～13kg(动物伦理证明批号：AMUWEC20212099)。依托卫生列车医疗队野外驻训演练基础，开展本实验。实验前实验犬禁食8h、禁饮2h。按随机数字表法分为三组，单纯速眠新Ⅱ麻醉组(Su Mianxin，S组)，咪达唑仑+丙泊酚组(Midazolam+Propofol，MP组)，速眠新Ⅱ+丙泊酚组(Su Mianxin +Propofol，SP组)，各6只。术中镇痛和肌松维持用舒芬太尼和顺阿曲库铵。

2实验方法

S组：速眠新Ⅱ0.1mL/kg腹腔注射麻醉诱导，开放静脉后行气管内插管，然后分次静注首量的1/4维持麻醉。MP组：咪唑安定1mg/kg腹腔注射麻醉诱导，开放静脉后静注丙泊酚2mg/kg，行气管内插管，然后丙泊酚0.2mg/(kg·min)持续泵入维持麻醉。SP组速眠新Ⅱ0.1mL/kg腹腔注射麻醉诱导，开放静脉后静注丙泊酚2mg/kg，行气管内插管，然后持续泵入丙泊酚0.2mg/(kg·min)维持麻醉。各组都间断推注舒芬太尼1μg/kg+顺阿曲库铵0.15mg/kg维持镇痛和肌松。

3操作步骤

动物诱导后开放隐静脉，行气管内插管，麻醉机控制呼吸，潮气量15mL/kg体重，呼吸频率16～20次/min。监测心电图、动态有创血压，指夹式氧饱和度探头动态监测舌尖部位氧饱和度。参照王晓谦和洪流[1]的方法，使用尖刀具快速穿刺犬右侧近脐部腹壁，深度约8cm，复制腹部锐器伤动物模型。静置1h后，开始消毒铺单并行剖腹探查修补术。在开始缝皮时停麻醉维持药物，术后将动物由仰卧位改为侧卧位，手控呼吸诱导自主呼吸，自主呼吸恢复后拔出气管导管，放于动物笼中观察。

4观察指标

记录麻醉诱导时间，诱导后、插管后、创伤模型复制、手术开始、手术结束、拔管各个时间段的实验犬心率、平均动脉压和氧饱和度。记录手术时间、输液量、失血量、呼吸恢复时间、拔管时间、自主活动时间，以及模型复制和术中有无体动情况。

5统计学分析

结 果

1一般情况

实验犬为纯种比格犬，犬龄均为约2岁龄，体重差异无统计学意义(P=0.270)；三组动物气管内插管时均无抵抗动作，手术操作时间、失血量、输液量差异无统计学意义(P>0.05)，均顺利度过围术麻醉期。见表1。术中见右侧腹壁穿透伤，节断性肠管切割伤，腹腔内少量肠道污染物及渗血。术后恢复良好，无动物死亡，说明设计的创伤动物模型比较稳定，适合用于野战驻训的作业需求。

2麻醉诱导

实验动物腹腔注射药物后至安静卧倒，诱导时间S组(19.8±1.6)min， SP组(21.3±2.6)min，在腹腔注射速眠新Ⅱ后，犬比较容易进入麻醉状态，安静卧倒，褪毛及进行侧隐静脉开放时无抵抗动作，两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。而MP组在腹腔注射咪达唑仑+舒芬太尼约30min后才出现步履不稳、多动，诱导时间(63.2±6.6) min显著延长(图1)，1h后才能进行褪毛和静脉穿刺，但操作时仍有抵抗动作，与S组和SP组相比差异有统计学意义(P<0.01，图2)，说明咪达唑仑+舒芬太尼用于犬麻醉诱导，效果较差。

3血流动力学

各组在实验过程中，不同时间段心率和平均动脉压变化不同。麻醉诱导后，MP组心率和平均动脉压显著高于S组和SP组，差异有统计学意义(P<0.01)，进一步说明咪达唑仑+舒芬太尼腹腔注射并不适用于犬麻醉诱导。而在有创操作过程中(模型制作、手术)，S组心率和平均动脉压都显著升高，与MP及SP组相比，差异有统计学意义(P<0.01)，说明单纯速眠新维持麻醉，动物麻醉深度不够，对创伤刺激仍有反应，而丙泊酚能够很好地维持良好的麻醉深度。见表2。

4麻醉苏醒

在麻醉苏醒阶段，呼吸恢复时间：S组(114.3±27.3)min，MP组(11.6±1.6)min，SP组(9.5±1.9)min(P<0.01)；拔管时间：S组(139.2±29.5)min，MP组(19.8±3.8)min，SP组(18.1±5.1)min(P<0.01)；自主活动时间：S组(197.0±25.8)min，MP组(48.6±3.5)min，SP组(37.5±4.5)min(P<0.01)。S组都显著延长，说明速眠新Ⅱ不适用于野外演训作业的动物快通道麻醉。而丙泊酚不但能够维持术中较合适的麻醉深度，也能够在手术结束后，快速苏醒，完全能够满足野战训练快通道麻醉需求。见图3。

表1 三组一般情况比较

图1 MP组麻醉诱导时间明显延长

图2 MP组术前准备时体动增加

表2 三组不同操作期间心率和平均动脉压变化比较

图3 三组麻醉苏醒阶段时间比较。与其他两组相比，S组的呼吸恢复时间、拔管时间和自主活动时间均显著延长(P<0.01)。a.呼吸恢复时间;b.拔管时间;c.自主活动时间

讨 论

前期报道实验犬麻醉用药主要有戊巴比妥钠和速眠新Ⅱ。戊巴比妥钠作为一种常用的动物麻醉剂，在实验中经常用到，但实际上戊巴比妥钠在麻醉中剂量很难把握，常出现镇静不够或者麻醉过深死亡[2]。戊巴比妥钠的作用时间在不同个体动物也不同，3～5h，不利于麻醉控制[3]。另外，戊巴比妥钠只是一种单纯的麻醉镇静剂，并不具有镇痛作用，单一药物用于动物手术麻醉不符合动物伦理要求[4]，原则上还需加用镇痛剂；戊巴比妥钠现在管控非常严格，一般单位不易获得[5]。速眠新Ⅱ是一种复合制剂，具有中枢性镇痛、镇静和轻度肌肉松弛作用，起效快(15～30min)、诱导期短，是一种比较理想的常规犬麻醉药物。但存在麻醉深度控制不好、作用时间的个体差异大并且部分成份作用时间比较长，苏醒困难[2]等问题，用于野战医疗有其不利性，并且速眠新Ⅱ目前还没有用于气管内插管的文献报道。

速眠新Ⅱ用药方式有三种：肌肉注射、静脉注射和腹腔注射，这三种麻醉方式都能满足实验犬的麻醉诱导和维持。文献报道选用肌肉注射的途径较多，在犬脊背部或臀部肌肉发达的部位，注射后起效较迅速[7]。但在实际操作中，肌肉注射使用注射器针头穿刺时，刺激较大，犬剧烈抵抗，文献也报道需使用颈部制动钳，至少3人配合才能完成操作[8]，实施过程比较暴力，较不易完成，也并不符合动物伦理要求。静脉注射麻醉方式首先要开放静脉，对中、大型犬来说，如果没有麻醉，不可能完成静脉开放，所以也不是一种理想的用药方式。腹腔注射由于其操作快捷，注射可选择部位较大，刺激较轻，容易完成。肠壁有保护性收缩反应，所以只要不刺破肝脏、脾脏等实质器官或膀胱，注射安全。腹腔注射的特点是腹膜表面积大，密布血管和淋巴管，吸收能力特别强，每小时可吸收体重3%～8%的液体量，腹腔药物起效时间优于肌肉注射，药效确切。因此笔者选用腹腔注射方式，结果表明麻醉诱导操作简便，犬没有明显抵抗，起效迅速，安全性高。

目前临床上人用的常规麻醉药物，易获得，价格便宜。咪达唑仑是苯二氮卓类镇静药，起效快、无蓄积、有特效拮抗剂、价格便宜，但单独用于犬类可能具有中枢神经系统兴奋作用,需复合其他麻醉药物使用[9]。舒芬太尼是一种强阿片类镇痛药，镇痛效果是芬太尼的10倍，吗啡的1 000倍，小于2h的手术常规用量是1～2μg/kg，用于犬的麻醉不产生肌肉震颤、恶心呕吐等不良反应。因此笔者团队在实验中设计了咪达唑仑复合舒芬太尼麻醉诱导，但实施效果并不理想，腹腔注射诱导后，犬很长时间不能进入理想的麻醉状态。丙泊酚是临床广泛应用的静脉麻醉药，起效快，半衰期短，苏醒迅速且完全，对其他镇静药、阿片类镇痛药及肌肉松弛药有增益作用，并且能降低术后恶心呕吐发生率。前期有报导丙泊酚用于犬麻醉的研究，麻醉效果好，苏醒快，无不良反应发生[10]。笔者在气管插管前使用2mg/kg静注，犬能够迅速进入深度镇静状态，肌肉紧张度下降，充分满足插管条件。麻醉维持使用0.2mg/(kg·min)，麻醉平稳，并且不影响犬血流动力学。顺苯磺酸阿曲库铵是一种非去极化肌松药，无组胺释放作用，在血中经胆碱酯酶水解代谢，基本无蓄积作用，这两种药物都是理想的快通道麻醉选择。

笔者团队在实验中确认速眠新Ⅱ用作麻醉诱导药物，有独特优势，起效快，麻醉状态平稳，术前准备时无抵抗。静脉开放后，复合给予丙泊酚2mg/kg，对犬的呼吸没有影响，并且完全能够满足插管要求，MP组和SP组插管都是一次性成功。麻醉维持使用速眠新Ⅱ和丙泊酚，都能保持动物镇静镇痛完善，无体动和呼吸抵抗，但在麻醉恢复期，丙泊酚具有特别明显优势，能够实现早期苏醒并自主活动。

犬腹部创伤模型参照王晓谦和洪流[1]的方法，使用尖刀具快速穿刺犬右侧近脐部腹壁，深度约8cm，复制腹部锐器伤动物模型。依据损伤严重度评分(ISS)，仅有腹部小肠穿孔，轻度血管裂伤，无其他部位损伤，评分9分，属轻度损伤，在麻醉维持和监测情况下，顺利完成剖腹探查术，止血并修复受伤肠管。依据动物实验伦理学要求，造成严重痛苦的创伤模型制作需要在麻醉状态下完成，虽然这样制作的模型仅能部分模拟受伤环境，但已能够满足野战医疗队模拟手术需求。笔者在麻醉后完成犬创伤模型的制作，使用尖锐刀具分别刺穿腹壁及腹腔脏器，成功制作腹壁穿透伤，小肠节断性切割穿孔伤，犬伤情适中，耐受麻醉和手术状态良好，顺利完成野外手术训练作业。

野外环境训练日益增多，如何模拟真实的手术操作场景，是一个需要解决的问题。依据动物实验伦理学要求，对实验动物犬的麻醉要求会越来越高，如何实现安全平稳舒适犬动物麻醉也值得探索。在阅读文献的基础上，笔者进行了应用研究，实验结果显示，速眠新Ⅱ腹腔注射麻醉诱导，单次静注丙泊酚完成气管内插管，丙泊酚持续泵入，能够获得可靠的镇静、镇痛和肌肉松弛的麻醉效果。气管内插管后麻醉机控制呼吸，顺利完成了腹部创伤模型制作及手术救治，整个围术麻醉期生命体征平稳，操作安全快捷，苏醒迅速，无不良并发症。

本实验的不足之处是受条件限制，没有开展实验犬的血气检测，仅靠麻醉医师的个人经验、出血量、心电图指标完成了围术期麻醉管理，在以后的应用中还可以进行改进。

作者贡献：肖旭东：实验设计、实验研究、数据分析、论文初稿；唐玲、曾钦娅、李伟：实验操作，动物管理和实验结果记录；李洪：项目构思及负责，指导实验设计、数据分析、论文写作与修改