冠状动脉CT血管成像对冠心病预后预测价值及治疗策略的指导意义

陈璐 王国宏 郭彩霞

(首都医科大学附属北京同仁医院心血管中心，北京 100730)

冠状动脉CT血管成像(coronary CT angiography，CCTA)作为无创的影像学检查方法，于2004年底用于筛查与诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)[1]。2011年，对CCTA数据应用高级流体力学分析方法所得的血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)技术(FFRCT)作为心肌缺血的功能性评价而获得关注[2]。相较于有创冠状动脉造影(invasive coronary angiography，ICA)，CCTA可检出并显示导致管腔狭窄的斑块及其组织学特征，后续干预可降低发生动脉粥样硬化性心血管病(arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)事件风险。目前CCTA已推荐在既往无冠心病、冠心病可能性低和希望了解冠状动脉情况时优先考虑[3-5]。然而指南对于CCTA结果用于临床决策并无明确推荐。现根据目前相关指南和专家共识，结合近期国内外研究，分别就冠状动脉狭窄程度、冠状动脉钙化积分(coronary artery calcium score，CACS)、斑块类型及FFRCT不同结果对预后价值和治疗策略的影响进行综述，为临床诊疗提供依据。

1 冠心病和ICA流行病学概述

根据中国2013年第五次卫生服务调查，15岁及以上人口冠心病患病率城市为1.23%，农村为0.81%，城乡合计为1.02%，推算中国冠心病患病人数约为1 100万人，相较2008年增长108万人[6]。2001—2011年，估计中国行ICA的住院患者从26 570例增至452 784例，接受介入治疗者从9 678例增至208 954例，然而超过半数以上的ICA结果为阴性，且10年间基本无明显下降(2001年为60.3%，2011年为57.5%)[7]。2018年中国大陆地区冠心病介入治疗总例数为915 256例[6]，由此推断直接行ICA但结果为阴性者会更多。相较于ICA，CCTA花费较低，且为无创检查，因此无禁忌证的情况下可考虑将CCTA作为冠心病的筛查手段。

2 CCTA诊断报告相关概念

根据中国专家共识[8-9]和美国心血管计算机断层扫描协会(SCCT)指南[10]，一份CCTA诊断报告应包括并按下述顺序描述：冠状动脉有无解剖变异、供血类型、有无扩张或冠状动脉瘤的定位和大小；CACS，包括各支冠状动脉和总体的钙化积分；按18节段描述≥2 mm血管节段有无斑块及其大体组织构成、病变分布和管腔狭窄程度；其他内容包括各房室腔大小、心肌密度、心脏内外病变描述以及结论或印象。

冠状动脉狭窄既往分为无狭窄或管腔不规则、轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄和闭塞[8]，目前采用冠状动脉疾病报告和数据系统(CAD-RADSTM)[9，11]。CAD-RADS分级、术语及管腔直径狭窄程度对应关系为0级(无狭窄，0%)、1级(极小狭窄，1%～24%)、2级(轻度狭窄，25%～49%)、3级(中度狭窄，50%～69%)、4A级(重度狭窄，70%～99%)、4B级(重度狭窄，左主干>50%或三支血管阻塞性病变≥70%)以及5级(完全闭塞，100%)。同时附加诊断信息包括N(不能诊断)、S(支架)、G(旁路移植血管)和V(易损斑块)。

既往报告描述斑块的组织构成根据成分分为非钙化斑块、钙化斑块和混合斑块三类，病变分布包括局限性、节段性或弥漫性[8]。目前推荐将冠状动脉粥样硬化斑块根据CT值分为软斑块、纤维斑块和钙化斑块三类；也可根据上述斑块成分划分[9]。此外在斑块评估时还应注意评估易损斑块，其主要CT特征包括血管正性重构、点状钙化、低CT值斑块和餐巾圈样征象[5，9]。斑块钙化程度与形态等可指导和评估介入治疗的适应证、可行性与风险以及随访病变的进展[12]。

中国及欧洲研究将CACS划分为四类：0 Agatston单位(Agatston unit，AU)(无明显斑块负荷)，1～99 AU(轻度斑块负荷)，100～399 AU(中度斑块负荷)，≥400 AU(严重斑块负荷)，而美国依据冠状动脉钙化数据和报告系统(CAC-DRS)将风险严重增加CACS阈值设置为300 AU[9，13]。CACS为0 AU表示存在动脉粥样硬化病变以及管腔狭窄的可能性极低，2～5年ASCVD事件发生率0.1%/年，而CACS>100 AU时，2～5年ASCVD事件发生率>2.0%/年[9]。

3 应用CCTA对冠心病预后影响及治疗策略的相关研究

3.1 冠状动脉狭窄

英国的苏格兰心脏CT扫描试验(SCOT-HEART)纳入2010—2014年2 073例(实际1 778例)18～75岁行CCTA的稳定性胸痛者，预测十年心血管风险(18±11)%，终点事件为ASCVD致死或非致死性心肌梗死[13]。随访6周共调整370例预防用药和194例抗心绞痛治疗(其中增加293例预防用药和82例抗心绞痛治疗)；中位随访1.7(0.1～4.1)年，26例发生终点事件[14]。继续中位随访至4.8(3～7)年，48例发生终点事件[15-16]。上述SCOT-HEART数据研究表明，使用CCTA可提高预防治疗和抗心绞痛治疗比例，降低ASCVD致死或非致死性心肌梗死事件。Adamson等[17]对CCTA图像按冠状动脉狭窄程度分级评估，新增抗血小板、他汀类药物治疗和第1年行再血管化治疗分别是：正常(649例)为0.2%、0.4%和0；非阻塞性狭窄(680例)为42.8%、45.2%和4%；阻塞性狭窄(452例)为56.3%、44.8%和43.6%；其中左主干狭窄≥50%或至少3支动脉狭窄≥70%或包括前降支近端在内至少2支动脉狭窄≥70%(178例)为53.3%、38.9%和55.1%。Williams等[18]对1 769例患者CCTA图像根据CAD-RADS进行分级评估，其中0、1、2、3、4A、4B和5级分别为622例、327例、211例、165例、211例、42例和181例，再血管化治疗分别为0、2%、6%、10%、43%、45%和55%。这两项SCOT-HEART研究表明，两种冠状动脉狭窄评价标准略有差异，CCTA发现冠状动脉狭窄≥70%增加了抗血小板和他汀类药物治疗比例，且近一半患者需行再血管化治疗。

3.2 CACS

在SCOT-HEART研究中，CACS为0 AU、1～99 AU、100～299 AU和≥300 AU分别为642例、509例、239例和372例：6周内预防用药分别为44%、73%、88%和93%，再血管化治疗分别为1%、9%、22%和38%，5年发生终点事件分别为1%、2%、2%和6%[18]。一项荟萃分析纳入了19项观察性研究，共纳入可疑冠心病的稳定性胸痛者34 041例，中位随访28(23～35)个月。主要心血管不良事件定义为择期血运重建、不稳定型心绞痛或心力衰竭住院、非致死性心肌梗死、心源性死亡和全因死亡。共出现1 601个事件，CACS>0 AU者相对风险比为5.71(95%CI3.98～8.19)[19]。这两项研究提示，对于可疑冠心病的稳定性胸痛者，CACS升高与主要心血管不良事件发生风险增加呈正相关，且CACS≥100 AU者预防用药和再血管化治疗比例明显增加。然而，从SCOT-HEART研究数据中可看出冠状动脉狭窄和CACS之间并非完全平行。Bittner等[20]在评估胸痛的前瞻性多中心影像研究(PROMISE)中，分别对CAD-RADS和CAC-DRS进行分类，结果发现仅无狭窄与CACS 0 AU完全匹配；狭窄1%～49%时以CACS 0～100 AU为主，狭窄≥50%时75%～80%CCTA结果的CACS>100 AU。因此CACS需结合冠状动脉狭窄才可更加全面评判冠状动脉实际情况。

3.3 易损斑块和FFRCT

易损斑块即不稳定斑块、高危斑块。Senoner等[21]纳入1 430例接受CCTA的冠心病低危-中危患者，终点为全因和心血管死亡、致死和非致死的主要心血管不良事件。平均随访10.55年，106例患者死亡，其中因心血管事件死亡25例；32例发生非致死的主要心血管不良事件。调整危险因素后，易损斑块特征中的低CT值斑块和餐巾圈样征象可预测主要心血管不良事件。日本的一项CT检测和评估斑块的注册研究(PREDICT)[22]分析2 802例疑似或确诊冠心病行CCTA患者的2年预后，主要终点是全因死亡和急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)，共49例出现主要终点事件。根据斑块类型分为无斑块组、钙化斑块组和非钙化斑块组，主要终点的2年发生率分别为0.2%、2.0%和2.1%。多因素分析显示，具有易损斑块特征、年龄≥67岁和阻塞性狭窄为预后风险因素，行CCTA后予他汀类药物治疗为保护性因素。上述研究表明易损斑块对主要心血管不良事件有预测价值，且他汀类药物治疗具有保护作用。

FFRCT与经ICA测量的FFR(FFRICA≤0.8为诊断缺血的金标准)相比，其诊断准确性>85%。真实世界研究冠状动脉管理中评价非侵入性FFRCT诊断价值研究(ADVANCE)纳入2015年7月—2017年10月5 083例行CCTA的患者，其中4 737例行FFRCT。FFRCT>0.80共1 592例，90 d内67例接受血运重建，未发生主要心血管不良事件，1年内89例接受血运重建，发生12例主要心血管不良事件；而FFRCT≤0.80共3 145例，90 d内1 094例接受血运重建，发生19例主要心血管不良事件，1年内1 208例接受血运重建，发生43例主要心血管不良事件[23-24]。另一项研究纳入3 217例稳定性胸痛者，通过行CCTA和FFRCT以指导冠状动脉狭窄30%～70%患者的后续治疗。共分为CCTA狭窄<30%、FFRCT>0.80、FFRCT≤0.80、FFRCT≤0.80且行ICA 4组，中位随访24(8～41)个月，复合终点事件包括全因死亡、心肌梗死、不稳定型心绞痛住院和计划外的血运重建，随访结束时各组复合终点累积发生率分别为2.8%、3.9%、9.4%和6.6%，后两组心肌梗死风险分别为8%和1.3%[25]。上述研究表明，FFRCT≤0.80者发生主要心血管不良事件比例增加，需行ICA，必要时行血运重建，但目前FFRCT应用尚不普及[8]。

4 国外及中国指南或专家共识对于应用CCTA后续治疗策略的建议

4.1 美国

2016年SCCT专家共识[11]基于CAD-RADS对稳定性胸痛者提出相应处理策略，对于无狭窄患者以安慰为主，狭窄<50%的患者应改善危险因素并给予预防治疗；狭窄≥50%的患者，根据分级不同，遵照相应指南意见改善危险因素、抗心肌缺血和预防药物治疗、ICA或血运重建，具体见表1。

表1 稳定性胸痛者CAD-RADS分类和处理策略

对于急性胸痛者，CAD-RADS也给予了相应的分类诊断和处理策略[11]，见表2。也有研究提出可疑ACS患者药物治疗建议：对于有高血压、糖尿病、血脂异常者予阿司匹林和他汀类药物进行冠心病一级预防；冠心病二级预防予阿司匹林和他汀类药物，对于确诊ACS需他汀类药物强化治疗；冠心病三级预防予阿司匹林+他汀类药物+β受体阻滞剂(非糖尿病)或血管紧张素转化酶抑制剂(糖尿病)[26]。

2018年SCCT专家共识[13]基于CAC-DRS对CACS分值进行危险分层，CACS>0 AU推荐予他汀类药物治疗，CACS≥100 AU则在他汀类药物治疗基础上加用阿司匹林，具体见表3。

4.2 欧洲

根据欧洲心脏病学会(ESC)血脂异常[27]、糖尿病[28]指南综合评价，将患者心血管风险划分为极高危、高危、中危和低危，之后按照不同风险进行后续管理。在低危或中危无症状个体的心血管风险评估中，应将CT的CACS评估视为风险修正因素，将CACS>100 AU调整至高危或极高危进行管理。根据ESC慢性冠状动脉综合征指南[3]，在对患者进行冠心病验前概率测定时，若CACS为0 AU则降低验前概率，若CACS>0 AU则提高验前概率。行CCTA提示近段狭窄的三支病变，左主干病变、前降支近段病变为事件高风险。根据症状及事件风险选择合适的治疗。对于有症状的疑似冠心病患者，CCTA后均应控制危险因素，可予抗心绞痛药物治疗，无创检查评价是否存在缺血或ICA。

表2 急性胸痛(急诊或住院)患者CAD-RADS分类诊断和处理策略

表3 CAC-DRS危险分层及治疗推荐

4.3 中国

中国专家共识[9]基于CAD-RADS对稳定性胸痛者进行了危险分层及后续处理策略推荐，具体见表1。但急性胸痛者基于CAD-RADS尚无相关推荐，可在遵循中国指南的前提下参考表2。

《中国心血管病一级预防指南》[29]将CACS≥100 AU列为心血管病风险增强因素，具有ASCVD高危且合并至少1项风险增强因素但无高出血风险的40～70岁患者可考虑75～100 mg/d阿司匹林进行ASCVD一级预防。目前针对CCTA发现易损斑块及FFRCT无明确推荐意见，但对于存在易损斑块特征者应予以关注，FFRCT≤0.8者应积极行ICA，必要时予以血运重建。

然而，目前行CCTA并获得报告后的后续临床决策多依赖临床医师的个人经验，上述指南或专家共识用于临床决策的效能不足，分析其原因可能包括不同医院出具的CCTA报告内容及格式并不完全统一，且冠状动脉狭窄与CACS结果并不完全平行，冠状动脉病变情况需综合研判；目前国内外相关推荐意见多为专家共识，缺乏有关指南推荐，且现有指南或专家共识仍有广阔的推广应用价值；部分医院高端CT设备仍有较大比例未应用于CCTA成像领域，且FFRCT的应用仍存在局限性等[9]。

5 小结

CCTA检查所得的冠状动脉狭窄情况、CACS分值、斑块性质如易损斑块及FFRCT均能提示冠心病预后。结合患者心血管风险评估，选择不同的治疗策略，CCTA检查结果可上调或下调风险等级。治疗前提还是积极的生活方式干预，且将血压、血糖和血脂控制达标。抗心肌缺血和预防用药均应遵循现有指南意见；他汀类药物治疗基于指南推荐，根据心血管风险和低密度脂蛋白胆固醇水平进行治疗；阿司匹林等抗血小板治疗应基于现有指南或专家共识推荐意见。对CAD-RADS分级稳定性胸痛≥4级、急性胸痛≥3级患者可考虑ICA检查，必要时可行血运重建。然而也需意识到，目前不同医院的CCTA报告不完全统一，冠状动脉狭窄与CACS结果并不完全平行，FFRCT的应用仍存在局限性，期待更多的临床研究以解决上述问题。