江苏省跨省异地就医患者住院费用影响因素分析

许正圆，徐 伟，吴玉霞

中国药科大学国际医药商学院，江苏南京，211198

随着我国人口流动日益频繁、医保全覆盖的逐步实现、人民生活水平的不断提高，参保人员的异地就医需求不断增加[1]。异地就医直接结算作为一项惠及民生的重要工程，经过多年的发展与完善已取得了一系列成效，极大程度上方便了患者异地就医，增加了参保人获得优质医疗资源的机会。但同时，便捷化的异地就医政策被证明会改变参保人员的就医行为和流向，使其集中于医疗技术水平较优、医疗服务价格较高的医疗资源优质地区，导致异地就医费用的逐年增加[2]。因此，在全面推行国家异地就医直接结算政策趋势下，控制异地就医医疗费用的快速增长成为异地就医管理的重要内容，而明确影响异地就医医疗费用的因素是科学制定控费措施的基础。现有文献对异地就医医疗费用的研究主要集中在以下几个方面，一是基于某几家医院异地住院患者费用结算数据，分析其费用结构及特征[3-5]；二是基于直接结算平台数据，比较异地就医直接结算政策实施前后医疗费用的变化情况，发现医疗费用显著增加[6-7]，但并未对医疗费用增加的原因予以深入探讨。本研究将在前期研究基础上，基于江苏省4个主要净流出地参保人异地就医住院费用直接结算明细数据，通过探讨异地就医住院患者特征与住院费用的关系，分析异地就医住院费用的影响因素，为优化完善我国异地就医医保管理与支付政策提供数据参考和借鉴。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究数据为2017年第3季度至2019年第1季度江苏省跨省异地就医直接结算平台中参保地为无锡市、南通市、盐城市和徐州市4个地区的跨省异地就医住院患者就医明细数据。每一次住院形成一条观测数据，主要记录了患者编码、住院天数、出院疾病诊断编码、就诊医疗机构等级、异地就医人员类别(转诊或常驻)、就医地、参保人员类别、医疗费用等。剔除标准：住院天数≤3天或住院费用<1000元或主要字段信息缺失的样本数据，最终纳入分析的数据共52636条。

1.2 统计学方法

采用SPSS 24.0对数据进行统计分析。由于原始医疗费用属于偏态分布，平均费用采用中位数和四分位数间距表示，组间费用差异采用秩和检验分析。鉴于患者费用数据属于多水平数据，故通过构建混合线性模型分析异地住院患者医疗费用的影响因素[8-9]。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

52636例有效病例中，男性患者28674例，占54.5%，女性患者23962例，占45.5%。异地就医患者年龄集中在41-80岁，占比为82.8%。从异地就医人员类别来看，转诊患者的占比约为常驻患者占比的2倍。参保人员类别中，退休、在职人员的占比分别为45.5%、29.8%。从医保类型来看，外出就医的城镇职工基本医疗保险参保人的占比较高，为76.5%。从医保患者异地住院的选择来看，87.4%的患者倾向在上海、北京、广州等医疗技术水平较高的地区住院治疗，其中77.3%的患者选择在上海异地住院治疗。91.5%的患者倾向于在三级医疗机构治疗。76.7%的患者住院天数≤10天，平均住院日为7.9天。见表1。

表1 江苏省跨省异地住院患者基本情况

表1(续)

2.2 患者因素与住院费用的关系分析

由表1可知，性别、年龄、异地就医人员类别、医疗机构等级、医保类型、参保人员类别、住院天数、疾病类型、参保地和就医地均对跨省异地就医患者的住院费用有显著影响(P<0.05)。其中，男性患者住院费用的中位数高于女性患者。异地转诊人员的住院费用中位数高于异地常驻患者。选择在一级医疗机构如基层医疗机构以及三级医疗机构就医的患者住院费用中位数高于在二级医疗机构就医的患者。这可能与三级医疗机构医疗服务价格水平较高，而患者在基层医疗机构住院天数较长有关。年龄分布在41-60岁的患者住院费用中位数高于其他年龄段患者。在北京、上海、广州等地就医的患者住院费用显著高于在其他地区就医的患者。城乡居民基本医疗保险患者的住院费用高于城镇职工基本医疗保险患者。成年非就业居民的住院费用高于退休和在职职工及其他人员的住院费用。住院时间越长，次均住院费用越高。不同疾病的住院费用存在差异，其中临床常见症状的住院费用最低，循环系统疾病的住院费用最高，这可能与此类疾病在诊疗过程中通常会使用心脏支架、冠脉介入支架等高值耗材有关。

2.3 混合线性模型分析

基于上述秩和检验结果，以住院费用对数值为因变量，首先在疾病水平拟合最简模型，发现住院费用对数值在疾病层面存在聚集性。其次，将所有解释变量纳入模型拟合方程，结果显示异地就医人员类别(转诊/常驻)、疾病类型、年龄、住院天数、异地就医医疗机构等级、参保地、就医地均为影响异地就医患者住院费用的因素(P<0.05)。而性别、医保类型、参保人员类别对异地就医患者住院费用的影响无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 混合线性模型参数估计结果

3 讨论

3.1 多种因素共同影响跨省异地就医患者的住院费用

患者的年龄、疾病类型、住院天数、异地就医医疗机构等级、异地就医人员类别、参保地、就医地均为影响跨省异地就医患者住院费用的因素。有研究已经证实，医疗费用与年龄及住院天数成正比[8-10]，本研究结果显示跨省异地住院患者中中老年人的占比较高，达82.8%，而76.7%的患者住院天数≤10天，这可能是由于异地住院患者需要考虑异地住宿、交通等非直接医疗负担，导致其主动减少住院天数，且异地医疗机构病床周转率相对更高，使得跨省异地住院天数相较于本地住院天数更短。由此推断，相较住院天数，患者年龄因素对异地住院费用的影响程度更高[11]。医疗机构等级、参保地、就医地对异地住院患者医疗费用的影响机制可能是区域医疗资源配置水平、诊疗水平及经济发展水平的差异影响了当地居民的就医选择和疾病类型，进而影响了患者的医疗费用。

3.2 异地转诊患者的住院费用显著高于异地常驻患者

王梦圆等人通过调查数据证明异地就医患者的住院费用显著高于在参保地住院患者的费用[12]。本研究则进一步基于直接结算数据，发现异地就医人员类别会对异地就医费用产生显著影响，且异地转诊患者的住院费用显著高于异地常驻患者的费用。本研究实证结果显示，异地转诊患者次均住院费用的中位数约为异地常驻患者住院费用的1.5倍，这可能是因为转诊患者的疾病多为重症且病情较常驻患者更重。数据显示，80%以上的肿瘤患者、循环系统疾病患者均为转诊患者，而常驻患者多集中在临床常见疾病病例。此外，选择外出就医的患者群体中，异地转诊患者的占比为68.1%，高于常驻患者的31.9%，说明异地就医结算会一定程度上释放转诊患者的就诊需求。同时，也进一步提示，转诊患者的流出可能会一定程度上制约参保地医疗技术水平及服务能力的提升[13]，进而导致更多患者由于不信任当地医疗技术而选择外出就医。

3.3 患者就医选择和疾病类型对异地就医住院费用有显著影响

首先，从患者就医选择来看，异地就医直接结算平台数据显示，86.6%的参保人选择在北京、上海等医疗服务水平较高的地区就医，且住院费用显著高于在其他地区就医患者的费用。91.5%的参保人选择在三级医疗机构住院，且住院费用较一级和二级医疗机构更高，这与贺勇等人的研究结论相一致[14]，说明医疗机构的诊疗水平是患者异地就医的主要考量因素。同时，也在一定程度解释了就医地对异地住院费用的影响路径。其次，疾病类型会影响参保人就医行为和医疗费用[15]。从患者疾病类型来看，所有异地住院患者中肿瘤患者与循环系统疾病患者的占比分别为43.1%和13.3%，且这两类疾病患者的住院费用显著高于其他疾病患者的住院费用。这可能与我国异地就医住院费用直接结算遵循“就医地目录、参保地待遇”，而各统筹区三大目录的差异主要体现在国家谈判抗癌药和医用耗材支付范围及支付标准的不同，使得患者更倾向于选择医保目录更宽的省市就医有关[16]。

综上，本研究建议，第一，借鉴欧盟经验完善跨省异地住院转诊制度[17]，实施严格的异地就医转诊流程，规定转出医疗机构等级，强化异地转诊病种审核，可基于当地医疗技术水平探索建立异地就医转诊的病种范围目录以提高患者选择异地就医的合理性。第二，强化落实分级诊疗制度，合理引导参保人异地就医，减轻大城市三级医疗机构就诊压力。通过充分运用互联网技术，按照“互联网+医疗”“互联网+医保”的政策要求，大力推广专家线上远程诊疗，打破传统医疗服务的时间和空间限制[18]，使更多的医疗问题能够在当地解决[19]，进而缓解就医地就诊压力、控制异地就医费用、提高基层及医疗资源配置水平较落后地区医疗机构的诊治水平，这与董佩等人研究所提的建议一致[20]。第三，在全国医保统筹层次尚未实现省级统筹、三大目录暂未实现全国统一的现实情况下，探索异地就医患者的医保支付方式由按项目付费向按病种分值付费、按疾病诊断相关分组付费等的转变，将有助于规范就医地医疗机构诊疗行为，降低就医地“本地患者”与“异地流入患者”之间的费用差异，提高医保基金支付效率及保障公平。