山东省社区居民对家庭医生签约服务的评价及其签约意愿影响因素研究

刘晓红，马东平，宋传忠，李中玮，张翠萍

1潍坊医学院，山东潍坊，261053； 2山东省潍坊第四中学，山东潍坊，261206；3潍坊市第二人民医院，山东潍坊，261200

家庭医生签约服务是全民健康背景下，促进个人生理-心理-社会健康及构建和谐医患关系的重要举措。山东省于2017年在全省各地全力开展家庭医生签约建设，逐步完善了服务开展的标准等文件及社区家庭医生网络建设，而下一步山东省在家庭医生签约问题上的重点之一则是要巩固家庭医生签约满意度，继续细化签约服务，让居民愿意签约、愿意续约。另外，从对当前文献资料的梳理来看，家庭医生签约服务从政策的试点探索(2008年)到渐进推广(2011-2015年)，最终到政策的全面实施，历经12年之久[1]。其中，对家庭医生签约服务的评价及签约续约意愿影响因素是当前研究的一个热点。胡翠玲等学者从诊疗水平、服务态度、就诊环境的满意情况入手，研究居民对家庭医生签约服务满意度及影响因素[2]；周英达等学者从服务就医体验角度分析居民的签约意愿[3]；戴秋实等学者则探索了医联体背景下老年人家庭医生服务续签意愿及影响因素[4]。但是，相对而言，这些研究中，仅从某一个视角对家庭医生服务进行评价，而且评价指标过少，我们无法从这些研究中得到具体的服务项目是否满足了居民各项卫生服务需求以及居民对各项目的满意度情况信息。因此，有必要根据家庭医生服务的具体项目进行需求评价及满意度全面评价，从而更加深入地了解家庭医生签约服务细节中的不足，在精准化服务方面采取更加便民惠民的措施，让居民更愿意签约、续约。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

2020年7-9月，通过线上和线下相结合的方式获得调查数据。线上调查通过问卷星编辑问卷，然后通过微信群和朋友圈对潍坊市居民进行调查；线下调查根据课题组成员居住的便利性，在青岛市、淄博市、临沂市、东营市、菏泽市、烟台市的课题组成员居住的社区，在居委会工作人员的帮助下，采取入户调查的方式对居民进行调查。本次调查对象纳入标准为18周岁以上、有认知能力、愿意接受调查的居民。共收到线上调查问卷320份，回收320份有效问卷，有效回收率为100%；线下调查发放问卷358份，回收298份有效问卷，有效回收率为83.2%。两种调查方式共得到618份有效问卷，综合有效回收率为91.2%。

1.2 研究方法

通过中国知网及PubMed数据库收集与家庭医生签约服务相关的文献资料，自行设计问卷进行调查。共包括以下3个方面的内容。①居民的基本情况。②山东省社区居民对家庭医生签约服务的评价状况。根据现实中家庭医生服务项目设置满足需求情况评价及满意度评价，其中对签约服务满意度按满意程度设置了5个选项，最高为“非常满意”，最低为“非常不满意”，并根据Likert量表分别赋值“5-1”。得分越高，说明满意度越高。③家庭医生签约意愿影响因素情况。除了人口学因素外，也包括其他可能对签约意愿有影响的因素。为了验证问卷的质量，在正式调查之前，选取潍坊市25名居民进行了预调查，并进行问卷信度及效度检验。检验中发现，Cronbach's alpha为0.648，略小于0.7，说明信度一般，而通过因子分析进行效度检验，可以发现KMO和Bartlett球形检验中，KMO值为0.882，公因子方差都较大(在0.6-0.7之间)，说明问卷的结构效度较好。

1.3 统计学方法

采用Excel 2013建立数据库，并通过SPSS 22.0进行统计学分析。对基本的数据采用描述性统计分析，影响因素单因素分析采用卡方检验，多因素分析采用二分类logistic回归分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

参与调查的居民中以女性为主，有373人，占比为60.4%；年龄以中老年居民为主，有441人，占比为71.4%；而婚姻状况中以已婚群体为主，有489人，占比为79.1%；居住地则以居住在城镇的居民为主，有351人，占比为56.8%；文化程度中，高中及以下学历者有317人，占比为51.3%；慢性病情况以有慢性病的人员为主，有379人，占比为61.3%；而职业中，以公职人员、公司职员、自由职业者居多，分别为102人、126人、147人，占比分别为16.5%、20.0%、23.8%。

2.2 居民对家庭医生签约服务的需求及满意度的评价情况

对于居民对家庭医生提供签约服务的评价的调查，设置了两个项目，分别为“您认为家庭医生签约服务是否满足需求”“签约服务满意度”。具体情况见表1、表2。

表1 居民对家庭医生签约服务项目满足需求的评价情况 n(%)

表2 居民对家庭医生签约服务项目满意度评价情况

“您认为家庭医生签约服务是否满足需求”评价中，排名前3位的服务项目分别为健康体检、常见病诊疗、慢性病筛查。“签约服务满意度”评价中，居民对就医便捷性、服务态度、服务效果最满意；最不满意的项目则为医疗设备、技术水平、转诊服务。

2.3 影响家庭医生签约意愿的单因素分析

卡方检验结果显示首诊选择基层卫生机构的意愿、对家庭医生的信任度、常见病选择医疗机构、慢性病选择医疗机构、是否知晓分级诊疗服务、是否知晓家庭医生签约服务、是否支持家庭医生签约服务之间的差异都有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 影响家庭医生签约意愿的单因素分析

2.4 影响家庭医生签约意愿的多因素分析

将签约意愿作为因变量，将前面筛选出的各个因素作为自变量，进行二分类logistic回归。结果显示慢性病选择医疗机构、是否知晓分级诊疗、是否支持家庭医生签约服务、基层首诊意愿、对家庭医生的信任度是影响家庭医生签约意愿的关键因素(P<0.05)。见表4。

表4 影响家庭医生签约意愿的多因素分析

3 讨论

3.1 山东省社区居民最认可家庭医生提供的健康体检服务，对就医便捷性满意度的评价最高

从对各项目的评价结果分析，家庭医生提供的服务基本满足了居民的需求，居民满意度较高。其中，山东省社区居民最认可的服务是健康体检服务，满意度评价最高的项目为就医便捷性满意度，这与相关调查结果一致[5]。导致这个结果的原因可能有：①分级诊疗效果显现。2015年山东省发布《关于贯彻国办发〔2015〕70号文件推进分级诊疗制度建设的实施意见》，计划在2020年全省全部推广分级诊疗制度，而据央视新闻网报道，早在2019年山东省区县就诊率就已经达到90%。②政府努力推进家庭医生签约服务。山东省早在2012年就开始家庭医生签约服务(1.0版本)的推广，到2017年已经覆盖了全省一半的人口。2017年山东省17地市全面开始将家庭医生签约服务从低版本(1.0版本)向高版本(2.0版本)的转型，将家庭医生的服务范围从基本的公共卫生服务扩展到医疗服务及健康管理领域，并努力达到老弱病残等特殊家庭签约率超过60%[6]。③基层卫生机构服务能力的提高。由于家庭医生实行团队服务，工作重点与大医院的工作重点存在差异化，更注重解决居民的健康管理问题，效率高，费用低。再加上能满足居民基本健康需求的医疗设备等硬件设施的大量配备，可以更便捷地服务社区居民。当然在评价结果中，还有部分项目居民认可程度相对不高，比如居民的家庭病床需求方面，尚有32%的人认为家庭医生服务不能满足此类需求，因此，建议在以后的家庭医生推广实施中，在具体细化的服务项目上，应在居民满意度高，满足大部分居民需求的项目上进行成果巩固，而在满意度低和满足居民需求比例低的服务项目上下功夫，进一步提高家庭医生服务质量，发挥出家庭医生“居民健康守门人”作用。

3.2 居民在首诊选择基层卫生机构的意愿、对家庭医生的信任度、常见病选择医疗机构、慢性病选择医疗机构等方面的签约意愿存在显著差异

从卡方检验结果来看，居民在首诊选择基层卫生机构的意愿、对家庭医生的信任度、常见病选择医疗机构、慢性病选择医疗机构等方面的签约意愿存在显著差异。其中，居民在首诊选择基层卫生机构的意愿方面，愿意首诊选择基层卫生机构就诊的居民愿意签约比例明显高于不愿意首诊选择基层卫生机构就诊的居民，这与胡霞的研究结果相一致[7]。造成这个结果的原因可能是家庭医生的医疗技术水平比过去有所提高，居民从签约服务中切实得到了高质量的服务及低廉的收费价格，这让居民感觉满意。

在家庭医生信任度方面，越信任家庭医生，越愿意签约的居民比例增加，在不信任家庭医生的居民中，不愿意签约的比例远远高于有签约意愿的比例。这个结果和其他学者的研究不尽一致[8-9]。主要是其他学者或者是讨论了签约意愿对家庭医生信任度的影响，或者是探讨了家庭医生信任度对续约意愿的影响，但没有讨论家庭医生信任度对签约意愿的影响。越信任家庭医生，越愿意签约的居民比例增加的原因可能是随着家庭医生队伍的稳定，居民在熟悉并信任家庭医生后，与家庭医生及其所在的社区卫生机构之间的沟通互动就越多[10-11]，逐渐形成对家庭医生信任的正向循环，从而提高对家庭医生服务签约意愿及满意度。

在常见病和慢性病选择医疗机构中，常见病、慢性病选择基层医疗机构的居民愿意签约比例远远高于不选择基层医疗机构的居民。这个结果和相关学者研究不尽一致。相关研究中，只是显示慢性病患者比如高血压患者基层卫生机构就诊比例比较高[12]。患常见病、慢性病选择基层医疗机构的居民比不患病的居民愿意签约的原因可能是常见病诊疗、慢性病诊疗是家庭医生所在的基层卫生机构的基本服务，而且只要签约，就有诸多的医保报销福利等支付优惠，比如门诊签约药物报销优惠，这些服务低廉、高效地满足居民的诊疗需求。而在居民对家庭医生的认知度方面，“是否知晓分级诊疗、是否知晓家庭医生签约服务、是否支持家庭医生签约服务”选项中，选择“知晓”及“支持”的居民愿意签约比例明显高于选择不知晓的居民。这个结果和杭州市社区居民情况一致[13]。原因可能是居民对家庭医生的认知程度越高，对分级诊疗越了解、对家庭医生越了解，对家庭医生服务项目及政策也会知之甚详，而这些服务项目建立的初衷就是更好地为居民的健康服务，促进全民健康，因此当居民意识到这一点后，其也会有较高的签约意愿。

3.3 首诊选择基层卫生机构的意愿、对家庭医生的信任度、慢性病选择医疗机构等方面是影响居民家庭医生签约意愿的因素

二分类logistic回归分析结果发现，影响居民家庭医生签约意愿的因素主要包括首诊选择基层卫生机构的意愿、对家庭医生的信任度、慢性病选择医疗机构、是否知晓分级诊疗服务、是否知晓家庭医生签约服务。由于调查项目不同，调查的侧重点也不同，这个结果与相关研究结果不尽一致[14-16]。首诊选择家庭医生所在的基层卫生机构就诊，是影响居民家庭医生签约意愿的重要因素。由于家庭医生签约服务是推行分级诊疗政策的重要举措，分级诊疗政策首先推行的就是基层首诊制。因此，建议山东省政府部门通过医保政策设计与分级诊疗同向发力及组建医联体等措施促使分级诊疗政策落地，这将进一步提高居民家庭医生签约意愿。对家庭医生的信任度也是影响家庭医生签约意愿的一个重要因素。信任度越高，越愿意签约。因此，建议基层卫生机构制订贴合不同人群的服务包，逐步提高家庭医生胜任力，进一步增强居民对家庭医生的信任度，提高居民签约意愿。

慢性病选择医疗机构也是影响家庭医生签约意愿的一个重要因素。这个结果和相关研究不太一致。相关研究认为，慢性病患者对选择基层医疗机构就诊的接受能力较高，但是在做出选择时，却倾向于非基层医疗机构[17]。这可能是由于居民的意愿与实际选择有时候存在不一致性以及居民认为大医院医疗技术水平更高。因此，提高基层卫生医疗机构诊疗能力，提升家庭医生的诊疗技术将是提高慢性病患者家庭医生签约意愿的关键。是否知晓分级诊疗、是否知晓家庭医生签约服务这两个影响因素是居民对家庭医生的认知因素。这个结果与相关研究一致[18-19]。从家庭医生签约的认知实际来看，居民对家庭医生认知程度不高，不知道家庭医生签约服务的人占比为46.8%，不知道分级诊疗的人占比为58.0%。这和其他学者调查的认知状况结论一致[2,6,16]。原因可能基于以下因素：居民普遍认为去社区签约耽误个人时间，尤其是年轻人，忙碌于工作，自己感觉比较健康，而当生病了，只要在社区门诊签约了就可以享受医保报销的福利，因而居民不愿意去了解分级诊疗、家庭医生签约服务等内容。因此，在互联网时代，政府可以多渠道宣传家庭医生签约政策，不仅借助传统媒体，还要借助微信公众号、互联网平台、微信服务群等，进一度提升居民对家庭医生签约的认知，提高居民签约意愿及满意度。