新医改前后上海市医疗卫生资源配置效率评价

蔡雪晨，张 强，王雪莹

上海工程技术大学管理学院，上海，201620

医疗卫生资源是开展医疗卫生服务的基础，其配置的有效性及合理状态，直接关系我国卫生水平，切实影响居民对卫生服务的利用体验和满意程度。自从2009年我国新一轮医改启动以来，上海市卫生投入力度持续加大，卫生总费用相比2009年增加68.54%，目前已经超过2087.09亿元。然而，就我国实际情况来看，单单冀望于政府增加投入并不现实。因此，以优化医疗卫生资源配置为切入点，提高医疗卫生资源利用效率, 通过投入有限的医疗卫生资源获得最大的产出，才是当务之急[1]。目前学术界的相关研究很多，但仍然存在不足：第一，全国性的研究居多，且评价方法尚不统一；第二，地区性研究多以静态分析为主，少数动态分析也仅进行近5年研究，时间跨度小，不能全面反映变动情况；第三，研究结论具有相似性，也未探究效率低下的原因。此外，对配置无效的原因进行分析时，存在径向改进的前沿面为弱有效前沿，不存在径向改进的前沿面为强有效前沿，也就是说，径向值改进后可能仍然是弱有效，还存在松弛问题，只有完成松弛改进，才是强有效，而多数学者忽视了径向值，单纯考虑松弛值，导致研究结果不够精准[2]。基于此，本研究采用以产出为导向的DEA-BCC模型分析新医改前后(2003-2018年)上海市医疗卫生资源配置效率，为上海卫生资源存量、增量调整提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来源于2003-2018年《上海统计年鉴》和上海市各区统计年鉴，选取上海市医疗卫生资源配置相关数据进行分析。

1.2 研究方法

数据包络分析法(data envelopment analysis, DEA)应用数学规划模型计算比较决策单元之间的相对效率[3]，适用于多个输出-多个输入的分析，能够找出最优的投入-产出方案。马占新从理论上证明了在生产系统技术进步不可逆的前提下，可以采用DEA模型对时间序列数据进行分析[4]。因此，根据上海市医疗卫生资源配置的特点，在投入有限的现实下，本研究采用以产出为导向的DEA-BCC模型进行研究。BCC模型可以计算资源配置的理想值，假设规模报酬可变，将综合效率(TE)分解为纯技术效率(PTE)和规模效率(SE)，综合效率=纯技术效率×规模效率[5]。当PTE=1且SE=1或SE<1时，DEA有效或弱有效;当PTE<1时，非DEA有效。

1.3 指标选取

合理选取投入、产出指标是DEA模型的关键，DEA模型的样本容量必须大于投入和产出指标个数之和的两倍[6]。参考相关研究资料及文献，基于数据的科学性、代表性、可获得性，针对上海市卫生资源配置具体情况，综合考虑，确定了2个一级指标和7个二级指标，具体包括3个投入指标和4个产出指标。见表1。

表1 上海市医疗卫生资源投入和产出相关指标

2 结果

2.1 上海市医疗卫生资源投入与产出基本情况

从表2可以看出，上海市在投入和产出上总体均呈现小幅度上升的态势。在投入方面，卫生机构从2319个增至5298个，卫生技术人员从10.22万人增至20.65万人，床位数从8.44万张增至14.72万张，投入指标的平均环比增长率分别为0.06%、0.05%、0.04%。在产出方面，病床周转次数从12.55次增至31.10次，病床使用率从88.78%增至93.58%，诊疗人次从8962.24万人次增至27637.78万人次，入院人数从133.60万人增至447.52万人，产出指标的平均环比增长率分别为0.07%、0.01%、0.11%、0.19%。

表2 2003-2018年上海市医疗卫生资源投入和产出基本情况

2.2 上海市医疗卫生资源配置DEA效率分析

如表3所示，在16个被评价的单元中，2003-2010年、2012年、2014-2018年的综合效率、纯技术效率、规模效率均为1，且松弛变量均为0。也就是说，这14年均为DEA相对有效，投入和产出比例一致，DEA有效年份占比87.50%，特别是近5年均为DEA有效，一定程度上表明上海医疗资源的配置水平较好。此外，这14年的规模报酬均为不变，表明这14年投入的资源已被充分使用，处于最佳产出值。而2011年、2013年均为非DEA有效，说明当年的投入和产出并不是最佳的组合状态，并未充分利用到投入的资源。其中，2011年的规模报酬表现为递减，说明产出的增长速度小于投入的增长速度。上海市整体效率呈现“有效-非有效-有效”的态势，呈V字形上升态势，说明上海市卫生资源配置工作已取得一定成效，但仍需进一步探索合理的配置机制。

表3 2003-2018年上海市医疗卫生资源配置效益值和松弛值

2.3 新医改后上海市医疗卫生资源配置投影分析

在DEA效率分析中，当决策单元为无效时，一定存在投入过剩或者产出不足的问题[7]。因此，本研究使用了投影分析，不仅可以得到资源配置的目标值，还可以得到需要进行调整的径向值和松弛值，从投入和产出两方面分析非DEA有效的原因。从表4可以看出，上海市卫生机构投入过剩和诊疗人次产出不足是引发其非DEA有效的关键所在。与此同时，卫生机构床位投入也存在过剩问题，病床周转次数、病床使用率、入院人数的产出没有到达预期值。从投入指标分析，卫生机构和床位数2个指标均存在过量，但远小于产出指标不足的频率，可以看出，近年来对投入的调控已经取得一定的成效，而更加需要提升卫生资源的产出水平，提高产出率。

表4 非DEA 有效年份的医疗卫生资源投入-产出实际值和目标值

3 讨论

3.1 上海市存在政府稳步投入和产出波动大的矛盾

上海市作为我国医疗卫生的“先行者”，在我国医疗卫生事业中发挥重要示范作用，自2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布以来，上海市政府积极响应中央政策，2003-2018年上海市卫生资源投入总体呈现小幅度上升的态势，持续加大卫生投入力度。据数据显示，上海市2017年卫生总费用相比2009年增加68.54%，投入指标的平均环比增长率分别为0.06%、0.05%、0.04%。在稳步投入的同时，2018年全国病床周转次数31.90次、病床使用率78.80%，同年，上海市病床周转次数31.1次、病床使用率93.58%，通过比较可以看出，新医改后上海市整体效率提高且稍高于全国水平。然而，相比投入的稳步增长，产出的波动较大。产出指标的平均环比增长率分别为0.07%、0.01%、0.11%、0.19%，这从侧面说明上海市存在政府稳步投入和产出波动大的矛盾。《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)的通知》提出优化卫生资源的投入和产出将成为我国构建整合型医疗卫生服务体系的重点。可以看出，上海市目前在医疗卫生资源配置上“重投入、轻产出”的现象与国家政策目标还存在一定差距。Piesse、Li和李芙蓉的研究发现[8-10]，“重投入、轻产出”的资源配置现象已成为我国各地区的普遍问题，本研究结果与之一致。因此，政府在进行医疗卫生资源配置时，应摒弃以往“重投入、轻产出”的思想，在不断加大投入的同时，应注重将投入转化为产出的能力。

3.2 上海市卫生资源投入过剩和产出不足并存

从表3、表4可以发现，2011年、2013年均为非DEA有效，松弛变量不为0，投入及产出指标均存在松驰值，说明当年的投入和产出并不是最佳的组合状态。在投入指标方面，2011年卫生机构目标值3312个，而实际值3358个；床位数目标值10.61万张，而实际值10.71万张；2013年卫生机构目标值4516个，而实际值4929个；床位数目标值11.42万张，而实际值11.43万张。实际值均大于目标值，说明存在投入过剩问题。在产出指标方面，2011年病床使用率目标值96.18%，而实际值94.68%；诊疗人次目标值20525.85万人次，而实际值20205.30万人次；入院人数目标值282.39万人，而实际值268.28万人；2013年病床使用率目标值95.46%，而实际值93.75%；诊疗人次目标值24504.75万人次，而实际值24093.28万人次；入院人数目标值329.00万人，而实际值314.66万人。实际值均小于目标值，说明存在产出不足问题。本研究发现，新医改后上海“高投入、低产出”的现象仍然存在，这与钱芳和张涛等研究结果一致[11-12]。一方面，卫生资源在卫生机构和床位投入上出现冗余，资源投入的增速大于产出的增速，建议合理控制资源投入数量，避免盲目扩张；另一方面，产出指标的产出量未达到理想值，当前政府财政投入有限，必须通过提升产出水平以实现最佳效益。因此，单纯依靠增加投入并不能实现产出有效增加，建议针对具体指标适当控制或扩大资源规模，从顶层设计上完善卫生规划，做到系统集成、整体实施、协同高效。

3.3 增加产出是提高效率的关键，提高技术效率是增加产出的有效途径

根据投影分析可以发现，非DEA有效的年份中投入指标和产出指标均存在径向值和松弛值，且产出指标的径向值和松弛值较大，说明卫生资源产出不足对效率的制约远大于投入过剩对效率的制约。本研究发现，增加产出才是提高效率的关键，这与Banker和Simar的研究结果一致[13-14]。本研究还发现，非DEA有效中的资源配置的纯技术效率小于规模效率，更大程度上导致了综合效率降低，说明技术进步是提高效率的决定性力量。分析原因可能有以下几个方面。一是近年来，上海市受新医改推行的影响，医疗机构的基础设施和设备配置等方面得到一定改善，但缺少高质量的人才队伍，仅依靠改善经营管理模式、扩大医疗卫生服务规模、扩张床位数、增加医疗设备投资等，并不能全面提升资源配资效率。二是缺乏先进的医疗技术和药品研发技术，未来，技术进步已是大势所趋，在新技术的应用、新药的研发等因素的促进下，诊疗技术水平才能不断提升。因此，要全面提升上海市的资源配置效率，就要注重优秀人才的引进与培养，加强专业技术人才队伍建设，同时，建议注重技术效率的提升，在管理方式上应从粗放管理转向精细化管理，着力提高医疗卫生服务的创新能力，提高基本医疗水平，从规模扩张转向质量效益。