聊城市乡镇卫生院抗菌药物不合理使用原因研究

沈立岩，甄雪梅，阴 佳，杨 丁，姚 璐，孙 强

1山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心，山东济南，250012；2国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室(山东大学)，山东济南，250012

由于抗菌药物不合理使用导致的抗菌药物耐药性已经成为危害人类健康的全球性公共卫生问题。研究发现，基层医疗机构是我国抗菌药物不合理使用的重灾区，抗菌药物处方率高达53.4%，远高于WHO规定的30%的水平。当前国内外对于抗菌药物合理使用和耐药的研究，主要针对供需双方的抗菌药物认知行为的个体因素研究和抗菌药物耐药机制研究，缺乏从卫生体系角度的促进抗菌药物合理使用的管理措施。抗菌药物管理措施是通过实施一系列促进医生处方行为的措施，实现改善治疗效果、减少抗菌药物使用、控制耐药发生和降低不必要医疗费用的目的[1]。抗菌药物管理措施的成功实施离不开卫生体系中筹资、支付、服务组织、规制等核心要素间的相互联系和相互作用[2]。控制柄理论作为一种卫生政策分析评价工具，其适用性强、简明有效得到了各界的认可，它是从筹资、支付、组织、规制和劝服5个角度分析卫生系统的政策绩效。本研究基于控制柄理论，通过对聊城市乡镇卫生院利益相关者进行访谈，探索卫生体系核心结构要素与抗菌药物管理措施的关系，为制定合理的抗菌药物管理措施提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

于2019年6-7月，选择山东省聊城市作为研究地点，在聊城市选择S县和Y县的乡镇卫生院作为研究现场，依据经济发展水平和地理位置以分层抽样的方法在S县和Y县分别抽取5所乡镇卫生院，共对10所乡镇卫生院的医务人员进行半结构式访谈。访谈对象纳入标准：在乡镇卫生院担任行政职务；自愿参加访谈。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集。本研究采用关键人物访谈法，以面对面半结构式访谈方式收集资料。访谈提纲主要包括：①乡镇卫生院组织管理情况；②抗菌药物使用规制情况；③抗菌药物合理使用的培训教育；④筹资情况；⑤医保政策。在访谈过程中，课题组首先向受访者说明研究目的，取得访谈对象的理解并填写知情同意书。为保证访谈结果的真实性，访谈在独立的接待室进行。访谈全过程录音，在访谈结束后将录音进行转录。访谈平均时长约为25分钟。

1.2.2 资料分析。依照主题框架法的要求和规范，研究人员对原始资料中与某一主题密切相关的观点进行标记，并在文字旁标明分主题；在所有资料标记完成后，将属于同一主题的内容归类。两位研究人员对标记结果和归类情况进行对比讨论后，确定最终的归类结果,以形成主题表。最后进行资料分析时，对所得到的主题表中的信息进行描述性分析，提炼被访谈者的观点、看法。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

访谈至第18位医务人员时，资料呈现出饱和状态，受访者无法提供新的信息。18位受访者中，男性15人，占比为83.33%；受访者年龄集中在31-40岁，占比为55.56%；有10位受访者工作年限超过15年，占比为55.55%；受访者最高学历均为大专。见表1。

表1 受访者基本情况(n，%)

2.2 抗菌药物不合理使用的原因分析

通过对资料进行分析和整理，提出引起抗菌药物不合理使用的原因主要集中在组织、规制、劝服和筹资维度。在组织与规制方面，导致抗菌药物不合理使用的原因：一是药事管理与药物治疗学委员会(以下简称“药事管理委员会”)未完全发挥职责作用；二是乡镇卫生院基础建设落后，无法提供药敏试验等检查项目，临床医生无法获得辅助诊断，只能经验性用药；三是目前部分乡镇卫生院未规范实施处方点评制度；四是目前乡镇卫生院的抗菌药物分级管理政策未落实，医务人员对政策知晓率低。在劝服方面，导致抗菌药物不合理使用的原因：一是缺乏针对抗菌药物合理使用的培训；二是培训内容与现实需求存在差距，部分培训项目在基层尚未开展。在筹资方面，目前乡镇卫生院血常规检查的费用为19元，医保报销比例为50%，患者需自己支付9.5元，但受限于农村的经济水平，患者不愿意做该检验。见表2。

表2 主题分类及访谈选例

3 讨论

通过对访谈内容进行归纳分析，结果与已有研究基本一致，乡镇卫生院抗菌药物的不合理使用，除与供需双方有关外[3-4]，在卫生体系的组织、规制、劝服和筹资维度也存在问题。控制柄理论框架中，组织包括促进抗菌药物合理使用的政策实施主体及其治理策略，规制主要指通过约束人们的行为规范促进抗菌药物合理使用，劝服是指通过培训改变医生的抗菌药物使用的态度和行为，它反过来影响组织策略和规制的不断调整，筹资是保证政策有效实施所需要的筹资机制。

3.1 药事管理委员会未充分发挥药事管理职能

通过分析发现，首先在组织维度乡镇卫生院仍然需要进一步优化现有状态。因为早在2011年原卫生部相继出台了《医疗机构药事管理规定》等系列文件，根据文件精神各级医院需根据自身发展状况设立药事管理委员会，旨在从组织层面加强医疗机构药事管理，保证处方点评制度规范实施，促进抗菌药物合理使用。但是研究发现，目前部分乡镇卫生院尚未建立药事管理委员会，或部分已建立组织，但其尚未发挥作用，仅为应付检查。同时由于组织层面工作尚未落实，直接导致了处方点评制度也处于未实施或实施不到位的状态。本研究发现，导致药事管理委员会无法正常运行的主要原因：一是基层医务人员学历水平较低，难以承担药事管理委员会应承担的职责；二是基层医务人员对政策知晓率较低，尚未认识到药事管理委员会的重要性。因此应给予基层医务人员适当的教育培训，提高其知识水平和政策知晓率，以减少抗菌药物的不合理使用。

3.2 乡镇卫生院现有培训内容与医生的临床需求存在差距

研究发现，目前乡镇卫生院会定期组织不同主题的培训，但是培训内容主要包含妇幼保健、慢性病、公共卫生等，缺乏关于抗菌药物合理使用的培训。并且组织形式和培训内容的不同使得医生的接受程度也不同，培训效果差异较大。这与同类研究的结果基本一致，有针对性且实用性高的培训内容较受医生欢迎[5]。此外本研究发现，部分医院的培训内容并不贴合实际，比如，以往培训内容与CT相关，但是部分基层医疗机构尚未开展该项目。这可能是由于在组织培训的过程中，医院领导尚未发挥管理职能，没有制定合理的培训计划，导致培训效果减半[4]。因此应增加临床医生合理使用抗菌药物培训的频率，在培训过程中还应提高培训内容的实用性，缩小培训内容与工作需要之间的差距。随着信息化技术的不断发展，培训形式也应多样化，不能仅限于授课式的培训方式，远程授课、公众号信息推送等方式也应被应用于日常培训中。同时，为保证培训效果，还应制定以培训效果为导向的考核办法。

3.3 乡镇卫生院基础设备落后，无法为医生的临床诊断提供辅助

研究发现，由于基层医疗机构缺乏必要的检验设备，临床医生无法获得辅助诊断，只能凭借临床经验用药[6]。尽管《“健康中国2030”规划纲要》明确了新时代卫生健康工作方针，强调要以基层为重点，并且随着“提高基层医疗服务能力”“提高优质医疗资源可及性”等政策的提出，基层医疗机构的基础建设完善程度与以前相比有所提高，但与基层需求相比仍处于落后状态，因此导致了部分业务无法开展。例如，目前基层尚不能进行药敏试验，因此无法为医生提供辅助诊断，医生只能依赖于固有经验使用抗菌药物。本研究发现，大部分乡镇卫生院可以进行血常规检查，检查结果可以指导医生进行临床诊治，但是由于检查的报销比例较低，受农村经济水平的限制，大部分患者不愿意或直接拒绝进行血常规检查[2]。加之医生对抗菌药物合理使用的认知水平较低，这在一定程度上加重了基层抗菌药物滥用。因此基层医院作为基层群众健康的“守门人”，应注重加强医院基础建设，提高服务能力。并且，自从实施基本药物政策制度后，政府补助、新农合基金和个人付费成为乡镇卫生院的3种主要筹资方式。但是已有研究发现实行药品零差率使得乡镇卫生院的收入大福减少[7]。因此应在现有筹资水平的基础之上，合理调整筹资制度，降低患者的经济负担。