城市社区家庭医生职业角色认知转型的过程机制研究

张明吉

上海交通大学公共卫生学院，上海，200025

职业认同(professional identity)是个人在职业角色行为中，对某职业特征产生价值认可并对职业产生身份归属的认领。所认同的职业特征包括职业技能、行业的职责行为、职业价值观和伦理、个人的职业身份[1]。职业认同主要是对角色的认同[2]，分为职业角色实践和职业角色认知[3]。职业角色实践是指日常的职业行为所显示的外在角色；职业角色认知是从业者对自身应该做什么、应该有什么技能、应该如何看待自身职业的自我认知。职业角色认知是社区卫生政策效果的保障，如果角色认知与政策形成冲突，其引发的职业行为则会阻碍社区卫生发展[4-5]。

国外研究表明，职业认同在政策影响下会不时发生重塑[6]。其中职业角色实践的变化是随着政策而快速调整的，而职业角色认知相对更为稳固、更有韧性，因此角色认知的改变有延迟性，需要更缓慢地进行适应性转型[5]。我国城市社区卫生即在此种政策形塑之中。一方面发展时间尚短，服务结构受到政策的不断调整。另一方面，现有基层全科医生或是从专科医生转型而来[7]，或是毕业后即加入家庭医生队伍但工作年限不长，因此深受主流专科医学影响，需要适应社区卫生的新职责和角色。那么全科医生对自身职业角色有着怎样的认知适应过程呢，目前又是怎样的职业角色认知呢？当前卫生领域的中文文献尚未完整回答这个问题，总体上职业认同、角色认知研究的研究主题尚不成熟。大多国内研究将职业认同理解为职业认同感，即对工作价值、意义、乐趣的程度评价[8]，而较少关注职业角色、身份的内涵。目前社区卫生领域职业角色认知的“内容”主要散见于“职业认知”主题下，但“职业认知”并非学术界业已形成共识的概念。前期有两篇文献指出全科医生存在角色认知与现实的差距，并有一个适应过程。其一指出当前家庭医生的职业认知来自专科医学，这种职业认知强调医疗技术提升，其与全科医生医卫融合的工作要求并不符合[9]。其二指出城市社区卫生人员存在动机调整和认知适应过程[10]。宏观政策推进所带来的社区卫生新的工作要求，引发了社区卫生人员内心对职业价值的重估，部分人员达成动机妥协并降低了医疗业务成就需求。内心的妥协促发了新的职业角色认知，他们开始将自己区别于医院的医生，也更加认同基层医疗工作。但两文均未详述职业角色认知调整的具体过程。

因此，本文的目的是回到职业认同的内涵，以职业角色认知(以下简称“角色认知”)为核心概念，使用质性研究方法深入探索城市社区家庭医生的职业角色认知，归纳职业角色认知变化过程和职业角色认知演化的具体形态及机制。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

资料来源于两部分调查。其一是在社区卫生服务转型的早期，2013年全国卫生服务调查中城市社区卫生服务能力与人力资源专题调研(以下简称“甲研究”)在东中西共6座城市社区卫生服务机构的访谈资料，该研究资料见前期论文[7]。其二是在社区卫生服务转型的新近阶段，即2017-2018年在上海市3家社区卫生服务中心调研(以下简称“乙研究”)的访谈资料，该研究资料见前期论文[11]。

家庭医生职业角色认知的转型在本文具体指全科医生因城市社区卫生的服务内容、服务模式、服务方式等服务结构要素变化而发生的角色认知变化。因为这些服务结构要素的调整受全国性政策的规范，是全国城市社区卫生发展的共同特点，所以不同城市的资料都有助于家庭医生职业角色认知转型共同特点的研究。过程机制在此强调角色认知转型的共性规律，存在于过程的较多阶段，因此资料未覆盖过程全部时点并不影响过程机制的研究。

1.2 研究方法

采用归纳式的主题分析方法，在MAXQDA 12中完成编码。首先在访谈文本的初步分析中发现家庭医生团队医护人员工作体验的访谈中反复出现多样又共通的职业责任、功能转变、成就感、工作适应等互相交织的感受。这些内容初步编码为适应、认同、责任感、成就感、工作特点、政策作用等相关代码，重新回顾确定主题时将这些有内在逻辑关联的内容提炼为职业认知主题。之后根据资料与已有研究的异同，逐步确定对应的学术概念，再根据理论和概念重新修订主题并建立逻辑框架。

1.3 理论基础

结构功能主义提供了家庭医生职业角色认知转型背景的理论解释，是本文的理论基础。见图1。结构功能主义认为整个社会是一个大系统并可以分为多层次的子系统，系统会达成一种平衡和谐的状态即其结构、价值规范互相适应，并成为人们集体行动的内化的参照，从而有助于结构功能的实现[12]。随着社会演进，结构逐渐落后于社会需求，会受到政策的调整，进而产生新结构，并与原有价值规范发生冲突。在政策有效引导下，价值规范会与新结构互相适应、逐步调整，最终达成社会系统的新平衡，实现新的社会功能。此外，根据吉登斯的结构化理论，宏观价值规范的适应性调整也需由微观的个体行为和认知积累而实现。

社区卫生服务是一个社会子系统，其改革也是一个结构-认知二元系统的转型过程，适用结构功能主义的理论。本文暂未考虑行动者对结构的影响，而聚焦于结构对行动者集体认知的形塑。因为社区卫生服务体系处于政府主导的行政体制内，服务结构和认知模式的转型均以政策决策者和行政体制内执行者自上而下的动员和传播为主要动力，宏观结构的作用力远超行动者对结构的反作用力。当然，政策和服务结构变化对职业角色认知的形塑依然需要通过个体认知改变的积累来完成，微观认知变化与宏观认知模式是贯通的。

本文将社区卫生服务运行的制度框架称之为服务结构，主要包括服务功能、服务内容、服务模式、服务方式、服务技术。社区卫生人员的服务提供都是参照服务结构而开展的。服务结构对应的价值规范就是人员对职责内容、职业的社会功能、价值和意义等方面区别于其他职业的观念系统，即职业角色认知。社区卫生改革的基本政策目的就是设立新的服务结构，而结构的变化以及决策者与行政管理者自上而下的引导促发了角色认知的转型。所以，家庭医生角色认知转型前的旧有状态就是医疗服务结构及其角色认知，转型的原因是新出现的社区卫生服务结构。因此，结构功能主义提供了一个角色认知重建过程的宏观背景的解释，帮助我们理解角色认知重建的结构性原因和重建的意义。角色认知转型过程的具体演化及其机制，本文将根据调查资料归纳总结。

长期以来，我国医疗行业的主体是医院，医院服务结构对应的专科医疗技术认知模式为医疗行业主流的角色认知，简称医疗技术认知。它也是社区卫生人员的旧角色认知。其主要特征有两点：第一，地位等级观。无论是居民还是医生都根据专科技术进行技术水平等级比较，认为医院医生的医疗技术比社区全科医生更强；且医院级别越高，医疗技术水平越高，职业地位也更高。第二，技术价值观。医生的职责应是使用专科医疗技术治病救人，这是医疗职业的社会功能和价值来源[9]。因此，医护人员也以提升专科医疗技术水平、用技术做好临床医疗服务为主要职业目标，并从中获得成就感。

图1 家庭医生职业角色认知转型背景的理论解释

社区卫生服务的服务结构由政策设定。当服务结构转型后，服务内容更多样，医生的技能组合也不再单独关注医疗技术，且医疗服务能力有所弱化，于是旧有的医疗技术认知与社区卫生的新服务结构产生了冲突。这也是部分家庭医生选择离职的重要原因[10]，留下来的家庭医生开始寻求角色认知的调整。新形成中的职业角色认知尚不稳定，本文统称为新角色认知。

2 结果

社区卫生服务认知变化首先反映在家庭医生个体调适过程中，微观层面个体行为和认知变化的累积再上升为宏观上的角色认知模式演化。

2.1 个人认知调适的4种方式

2.1.1 认知脱嵌。认知脱嵌在此是指转型之初因旧角色认知进入了新服务结构之后，医护人员内心会感到认知与结构的显著差异并体验到不适、失落。乙研究中一位家庭医生在参与基本公共卫生服务后，感觉到了强烈的落差。

“社区的事情我在这里就跟着做吧，但是我并不喜欢。主要是公共卫生这一块不是自己以前想象的工作。我想要比较有尊严的(工作)，有种优越感。但是现在我就是一个干活的，没什么(优越感了)。按照道理治病救人嘛，有种神圣感，但是现在做的工作，性质不一样了。原来我的单位确实有神圣感、成就感，现在都没有了。”

2.1.2 外在认同。为了抚平认知脱嵌带来的不安，个人可能会通过外在认同来平衡，即医护人员并未完全认同新服务结构中的角色，只是做出动机妥协，将主要工作动机转移到与医疗技术、职业发展无关的动机上。其一是以责任感作为新的心理支撑。

“比如公共卫生，说实话大学时候都没有读过。我们学的是比较专业、深入的，(但是)一出来就是(做公共卫生)，东给你搞一点，西给你搞一点。刚刚开始心态也不好，就觉得我以前是学医学的，现在怎么这个也让我做，那个也让我做。但是既然做了家庭医生，只能自我调节自我学习，你要坐在这个位子上，就要符合他的要求。这是你的工作，你必须得做，你就接受。基本过了大半年，就习惯了，心态慢慢变好。”

其二，较多医务人员以居民或同事关系、工作生活平衡、工作轻松稳定等归属动机作为社区卫生工作的意义来源。这在基于甲研究的另一篇论文中有充分体现[13]。

2.1.3 内在认同。经长期调适，部分家庭医生能够逐渐过渡到内在认同，即家庭医生的职业角色认知更接近社区卫生服务结构，从而产生职业价值认可。内在认同的具体表现有主动理解和积极探索。一位从专科医生转行而来的家庭医生主动理解并重建了“医生威信”的意义。原先他认为专科医生因为技术和地位而有更高的威信，但现在了解到居民对专科医生也只是当面的敬畏，实际上居民对医嘱的执行并非到位，而且因犹疑而多方求医、互相比对，当面慑于威严不敢声张，回来就会抱怨。相比之下，家庭医生的威信建立需要通过和居民的长期接触、真诚服务、切实帮助，于是医民关系更加和谐，家庭医生也得到了居民真正的认可。因此，医生对威信来源的理解从技能、地位转为了与接触和真实的帮助相关。其次，内在认同也会表现出工作中的积极探索，根据具体情况想方设法去实现职责要求。当家庭医生理解到增多医民接触、增强服务粘性是必要职责之后，就开始积极探索有效的健康管理模式。

“我现在要做一个计划，就是慢性病人、重点人群，怎么在最短的时间把所有的人都进行一个当面的指导。我要采取怎么样的一个形式？这些人都是需要管理，跟他们建立良好的沟通，让他们家里人都知道我、信任我、愿意来找我。终极目标嘛，领导都给我们提了嘛，就是管理居民健康。”

2.1.4 不认同。当然也有部分医生依然不认同新服务结构，依循传统的医疗服务模式和医疗技术认知，依然以门诊为主，不重视也不清楚应该如何开展健康管理。

“排名最后的医生，我跟他谈过。我问你每天工作是为什么呢？他说，坐门诊啊，开药啊。第二个问题，你对你社区里的居民了解多少、高血压管理多少人、糖尿病管理多少人。他答不上来。他很年轻， 脑子也不笨。他说每天累得要死，还做不好。我承认他是一个好医生，门诊做的很好，但他不是一个好的管理者。”

2.2 角色认知模式的演化及其机制

认知调适结果(主要是内在认同)长期的、集体的积累，最终表现为宏观上家庭医生群体的职业角色认知模式的演化。本部分先介绍从医疗技术认知到新角色认知暂时的形态——社区卫生服务认知(以下简称“服务认知”)的演化；接着介绍在服务认知基础上的新角色认知演化及其机制，即认知、结构之间持续互动的机制，包括竞争、对立与融合。过程机制见图2。

图2 家庭医生职业角色认知的转型过程

2.2.1 从医疗技术认知到社区卫生服务认知的演化。社区卫生服务认知与医疗技术认知相比，它有如下特点。第一是从地位等级观到职能分工观的变化。服务认知中家庭医生脱离了职业地位比较的思维，而转向了一种职能分工思维，即职能不同、各有优势且互相协作。家庭医生认为社区全科医生与医院专科医生没有地位差异，也不必然有技术水平的高低。两者各有特长，在某个专科领域，全科医生的专业水平不如专科医生，但是家庭医生的技术领域更广，并且在慢性病诊疗和健康管理上有自己的专长。全科医生长期连续地负责居民健康管理服务，而专科医生短期地在居民就诊时提供专科诊疗服务。第二是从技术价值观到服务价值观的变化。传统的医疗技术认知中，职业价值来源于技术提升、技术治病，即重“技术价值”；而服务认知则认为职业价值在于为居民整体健康提供服务，形成长期信任关系，即重“服务价值”，因而可称为服务价值观。家庭医生认为去了解居民的方方面面、深度管理居民健康进而结成亲切的医民关系是“很有劲”的，家庭医生能够于居民的关系中得到富足的内在报酬。

2.2.2 健康管理认知的演化机制。社区卫生服务认知继续发展，并与医疗技术认知、新服务结构三者之间发生了丰富的互动，其机制包括竞争、对立和融合，形成了健康管理认知模式。就竞争而言，服务价值观与技术价值观存在互相竞争，此强彼弱。技术价值观产生一种治病救人的成就感，而且医院医疗服务节奏更快，能让医护人员快速地获得患者的积极反馈，于是成就感也更强烈。家庭医生团队的工作虽然也让医生觉得有成就感，但是没有在医院手术室治病救人的成就感那么强烈和深刻。医生的体验中，居民的认可是一种外在的认可，而技术上的成就感是一种对自身价值内在的认可，因此更为深刻、强烈。技术价值观既往与医疗服务匹配，在社区相应地与基本医疗服务结合；而服务价值观则产生于医疗服务能力弱化后的社区现实，因此更多与基本公共卫生服务结合。技术价值观与服务价值观竞争着谁能更大程度决定医护人员的职业价值感。

就对立而言，医疗技术认知与新服务结构之间发生了对立，对立双方难以共存，其矛盾推动了新角色认知的生成。

对立之一是医疗技术认知的地位等级观与社区卫生服务结构之间的全面冲突。新服务结构的根本价值观认为基本医疗卫生服务是居民健康维护和提升最经济有效的手段，而地位等级观却认为社区处于基层，地位低、水平差，不认可其服务的价值。因此医疗技术认知的地位等级观在基层逐渐被抛弃，有地位等级观的人或离开，或逐渐发生认知转型。

对立之二发生于技术价值观与基本公共卫生服务整体之间，前者认为基本公共卫生服务无法治病救人，从专科技术而言是缺乏专业价值的。一位护士助理以旁观者身份观察到医生视公共卫生服务为“降级”。

“我们护士也有很多不做护理岗位，去公共卫生岗位了，到条线上去做条线负责人也有，我们医院的公共卫生主管也是护士。但是医生学的这个专业，他肯定不能屈就于做公共卫生……等于是降级了。”

这是职业角色认知转型中的主要矛盾，但并非无法解决，一线人员对矛盾的处理反而促进了角色认知模式的发展。一线人员的解决方法是一方面放弃单纯的专科医疗技术至上的价值观，另一方面明确职责，在工作中将基本公共卫生服务一分为三：健康管理服务、专业公共卫生工作以及事务性工作。健康管理服务是那些与医疗相关性较大，更需要医疗专业知识、体现专业价值的内容，包括慢性病管理、体检、中医药、健康教育以及特定人群的健康管理、疾病管理等。专业公共卫生工作是指需要公共卫生技能、更接近专业公共卫生机构工作的内容，包括预防接种、传染病和突发公共卫生事件的报告处理、卫生监督协管服务等。事务性工作包括不与居民接触的后台工作，如电脑操作、资料整理等系统维护性的工作。事务性工作是基本公共卫生服务系统性运行所必需的，但本身较为繁琐、细碎，多为简单重复工作。其中专业公共卫生服务通过分工，由专人按条线完成，而非交给家庭医生工作室。健康管理服务与基本医疗服务发生融合并发展为下文所探讨的健康管理认知。事务性工作发生了下面的第三类对立而被单独分工。

对立之三是事务性工作与专业价值的对立。事务性工作不仅与技术价值观形成了对立，而且根本上不符合医护工作作为一种专业性工作的专业价值。同时，事务性工作与健康效果的关系不紧密，失去了服务对象的认可，服务价值也无法持续。比如健康档案的完善是事务性工作的一个典型。它对居民健康管理和医疗服务以及信息系统运行是必要的，但技术上是只需要获取信息的常规做法，如打电话和面访，缺乏医疗卫生专业技术。在转型初期，纸质健康档案的建立是非常繁琐的工作，受到了大部分医生的反感，难以融入角色认知中。机构通过重新分工来处理事务性工作与角色认知无法匹配的问题。甲研究中发现，档案工作往往通过在假期聘用大学生突击完成。乙研究中一位社区卫生服务中心主任认为专业技术含量低的事务性工作都应该由助理完成。家庭医生助理多来自外聘劳务工或本机构护士，可以承担这部分事务性工作，让家庭医生专注于诊疗和健康管理，从而解决了服务内容与职业角色认知的冲突。

就融合而言，在职责内容上，家庭医生认为医疗服务与健康管理服务可以相融合。服务价值观注重通过基本公共卫生服务开展社区关系营建，从而得到居民认可。居民由此感觉到社区医护人员可及性强、反应性好。然而医护人员和居民对部分基本公共卫生服务的健康价值缺乏认可。因此，医护人员逐渐选择其中的健康管理内容作为家庭医生的工作重点，因为这些内容能够体现专业价值，与技术价值观更接近，更受医护人员、患者的欢迎。于是，健康管理服务和基本医疗服务逐渐融合形成了健康管理服务方式，以健康管理为主线，以诊疗工作为接触点，将健康管理融入诊疗工作，在诊疗服务中了解居民生活方式和身心健康的全方位情况、建立良好关系。

“单纯搞公卫，居民不一定配合，比如慢病管理，高血压糖尿病管理。你不给病人切切实实解决他们的临床问题，比如说他们血压、血糖高，你不给他们降到正常，病人就不信任你，公共卫生也搞不好。医疗和公卫是相互促进的。着重公共卫生，忽视临床，结果搞得家庭医生不会看病了，反而老百姓不认可了。”

在价值观上，服务价值观与技术价值观融合为健康管理价值观，突破了医疗技术为本和服务为本的二元竞争，以健康的维护和提升而不仅是疾病的治疗作为价值来源。这意味着家庭医生既承认了医疗技术的重要性，追求在治疗中获得技术价值感以及居民对医疗水平的认可，又承认了居民信任和关系的重要性，借着居民对技术的认可开展基本公共卫生服务，做好居民健康管理服务和社区关系的运营，进一步获得服务价值感和居民信赖。其核心价值在于家庭医生的医疗服务、转诊服务和基本公共卫生服务等都是为了实现对居民的健康管理和健康维护。因此，健康管理价值观与健康管理服务、基本医疗服务内容契合良好，实现了结构与认知之间的对应关系；同时健康管理价值观又包容了互相竞争的服务价值观和技术价值观。

3 讨论

本文根据研究发现对家庭医生职业角色认知的发展做出了理论总结。在起始阶段，职业角色认知为医疗技术认知。接着，受到服务结构转型的影响，家庭医生在初期的认知脱嵌之后出现了外在认同，用责任感和归属动机支撑工作意义。经长期适应，部分医务人员产生了内在认同，逐渐形成了一种新形态的社区卫生服务认知。然而，医疗技术认知并未完全离场，其技术价值观在与服务价值观竞争中实现了融合，形成新的健康管理价值观。健康管理价值观与职能分工观一起构成了健康管理认知的主要内容。

3.1 家庭医生职业角色认知转型存在普遍性

既有文献对家庭医生职业角色认知的部分发现与本研究可以互相支持。宋云鹏发现影响山东省全科医生职业意愿的认知分为医疗服务认知和技术认知，其中医疗服务认知对职业意愿的总效用高于技术认知[14]。其认知分类与本研究发现一致，且其结论恰好在本文得到解释，即服务认知显然比技术认知更契合新服务结构。张宜民等在上海市的研究认为“以提升居民健康、获取患者认同为核心”的职业价值是家庭医生对自身职业任务、职责以及功能判断的内心标准[15]，这正是本文认为的健康管理价值观的核心。只是该文以定量方法描述事实，尚未做理论提炼和总结。家庭医生健康管理认知以及医疗技术认知并非我国独有，其与国际上的全科医生、专科医生的职业角色认知是一致的[16]。关于角色认知的调整过程，有研究发现医务人员先排斥新角色，再试图理解改变的意义，最后纳入已有的认知框架中[17]。这与本文发现的个体认知调适过程也是一致的。

3.2 当前新角色认知的影响力有限

新角色认知的影响力有限。当前的新角色认知已经逐步进入了健康管理认知阶段，其不仅能够与大部分的社区卫生服务结构相契合，而且也平滑地衔接医疗技术认知，能够让基层卫生人员增强职业认同感，获得内在动机的满足。然而，当前角色认知的发展局限于社区卫生机构内部，尚未传播至整个医疗行业。职能分工的观念缺乏广泛认同，客观的地位差异依然普遍存在，形成了社区卫生与医疗行业内外两层难以兼容的认知，外部医疗行业的医疗技术认知显然更加强大。全球家庭医生共同面临整个医疗行业以医疗技术认知为主的价值规范的挑战，医疗行业普遍更认同专科身份。2000-2019年全科医生占医生总数的比例在OECD国家中仅5个国家在增长，16个国家在下降[18]。可见在专科化的大背景下，家庭医生职业角色认知的发展可以借鉴国际经验，创设更有效的政策支持。

3.3 家庭医生职业角色认知发展的展望

医疗行业是一个以专业技术和知识为价值内核的职业，新角色认知的演化、完善本质上是专业价值在新的服务结构中寻找新的表现形式。家庭医生新角色认知演化的主线是医疗技术认知的退让和服务价值的加入和增强。但健康管理认知模式中，技术价值脱离了医疗技术认知模式而融入社区卫生的服务结构，提示医疗技术作为基本的专业价值，地位难以撼动。医生以医疗技术作为专业价值基础是由科学发展史和当前科学分科体系决定，我们必须去尊重职业的既有规律，必须预见到技术价值在基层进一步的回归。另一面，“服务价值”的结构基础依然是健康维护的专业服务，因而它与技术价值一样属于专业价值，健康管理服务未来也必然会形成自己独特的技术体系。

3.4 本研究的创新性与局限性

本研究的创新性在于使用了社会学的视角，将职业角色认知作为与结构对应的一种价值规范，且由个人与政策、结构在互动中生成。在学术主题上归属于社会学与卫生政策的交叉领域，利用社会学理论研究医疗卫生体制的发展。这种学术研究的定位在卫生领域还是较少见的。

本研究的局限性在于新近的实地调查仅在上海市，缺乏全国其他地方资料的补充。虽然上海市作为发达地区一定程度能够体现全国的最新发展趋势，但其地方特殊性也是需要指出的。不过，考虑到本研究的分析聚焦于家庭医生服务较为共性的特点，上海市作为全国家庭医生服务发展的典型应是较为可信的。

4 建议

首先，新认知的进一步发展需要结构的继续完善，技术价值的回归需要基本医疗服务内容的扩展和能力的提升。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》明确要求“优先支持县级以下医疗卫生机构发展，提高其医疗卫生服务能力”，当前社区医院建设也已在全面推进。因此，政策首先应继续放开对基层医疗技术的限制，实行一地一策，以能否承接当地适宜医疗服务需求、承担医联体/医共体内的守门人角色为参考来鼓励和扶持基层的全科和专科医疗能力。其次，增加新角色分工，让服务结构与认知更匹配。基本公共卫生服务中的事务性工作、专业公共卫生工作同健康管理认知并不相容，因此实践中已设立专门公共卫生人员、助理等角色来优化分工。但是，目前新角色的创设有实践无制度，如专门公共卫生人员主要是护士在做，其职业注册依然为护理。医疗助理由护士或非医疗人员担当，但两类人员的岗位并未区分，且缺乏职业发展的制度设置。因此，应扩展基层卫生人员职业角色，结合实践与已有经验，设立类似国外的physician associate等职业序列[19]。此外，改善公共卫生医师在社区卫生机构的待遇和职业发展机会，鼓励他们加入基层卫生机构。最终实现合理的职业角色分工，亦即基本公共卫生服务的事务性工作交给助理，健康管理内容交给家庭医生和社区护士，专业的公共卫生服务交给公共卫生医师，医疗任务交给家庭医生。