宜昌市某医院甲状腺癌手术患者住院费用灰色关联分析

郭腾飞，郑慧玲，余启萍，刘 伟

1三峡大学第一临床医学院，湖北宜昌，443000；2宜昌市中心人民医院，湖北宜昌，443000

2018 年癌症研究中心的报告指出，甲状腺癌在中国人群所有新发恶性肿瘤顺位排名第八，并且在我国女性恶性肿瘤发病率中排名第四。甲状腺癌导致的经济负担逐渐引起了卫生经济学者的关注，吕兰婷等对2013-2017年全国甲状腺癌患者住院费用进行描述性分析[1]，谢岱仪应用多元回归分析和决策树模型探讨2012-2016年广州某医院甲状腺癌患者住院费用的影响因素[2]。手术治疗是甲状腺癌最主要的治疗方式，因治疗难度大，医疗费用项目繁多，易受各种主观和客观因素影响，这给医疗费用分析带来困难，本研究采用灰色关联分析法[3]，分析接受手术治疗的甲状腺癌患者住院费用各因素之间的关联程度，并且采用结构变动度研究住院费用结构变化情况。探讨甲状腺癌手术治疗患者住院费用的影响因素，根据疾病的经济负担特点，为合理控制住院费用和配置医疗资源提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来源于宜昌市某三甲医院病案信息系统，选取2015年1月1日至2019年12月31日期间确诊为甲状腺癌并接受手术治疗的出院患者病案首页资料，剔除存在缺项记录以及编码错误病案，最终纳入研究样本2014例。

1.2 研究方法

甲状腺癌手术患者住院费用包括：综合医疗服务费、检查费、检验费、治疗费、手术费、麻醉费、药品费、耗材费和其他未归类的费用。综合医疗服务费包含诊查费、床位费、会诊费、护理费等。本研究以灰色关联分析法探索各单项次均住院费用与总住院费用的关联程度[4]。同时，应用结构变动度来分析各项费用引起住院总费用改变的贡献百分比。

1.2.1 灰色关联分析。参考数列和比较数列：甲状腺癌手术患者各年度次均住院总费用(X0) 为参考序列。住院费用各单项费用(Xi)(i= 1，2，…，9) 为比较数列。构建矩阵(X1,X2,X3， …,X9)。计算各比较数列与参考数列之差的绝对值Δi(k)(i=1，2，…，9)。求出maxΔi(k)和minΔi(k)。计算关联系数:

1.2.2 结构变动度分析。结构变动值(value of structure variation，VSV)：某事物的构成比在研究期间，期末值与期初值之差。VSV大于0，表示构成比较期初增加，反之则构成比较期初下降。XVSV=Xi1-Xi0，i=1，2，…，9 代表9项费用类别。0 表示期初值，1 表示期末值。结构变动度(degree of structure variation，DSV)：某事物构成比在研究期间，期末与期初的差值的绝对值之和。XDSV=∑|Xi1-Xi0(i=1，2，…，9)。结构贡献率：各项费用结构变动值的绝对值与结构变动度中的比值。结构贡献率=|Xi1-Xi0|/XDSV×100%。

2 结果

2.1 2015-2019年甲状腺癌手术患者基本情况

本研究中，甲状腺癌手术患者逐年增多，在2014例研究样本中，女性占78.20%，其中城镇职工医保和城镇居民医保的患者占89.37%，平均年龄变化趋势较为平稳，平均住院日整体上呈现出下降的趋势。见表1。

表1 2015-2019年甲状腺癌手术患者基本情况

2.2 甲状腺癌手术患者次均住院总费用及其构成情况

甲状腺癌手术患者住院总费用在2015-2017年呈增长趋势，在2017-2018年呈下降趋势，2018-2019年甲状腺癌手术患者住院总费用改变不明显。2015年费用前3位是药品费、耗材费和检验费，2019年费用前3位为药品费、手术费、检验费。其中药品费、耗材费的构成比下降明显；检验费、治疗费、麻醉费呈逐年上升趋势。检查费、综合医疗服务费、手术费呈上升趋势，期间有小幅度的波动。其他费用增长明显，占比从2.16%上升至9.19%。见表2。

表2 2015-2019年甲状腺癌手术患者次均住院费用构成情况

2.3 灰色关联分析

2015-2019年甲状腺癌手术患者次均住院费用各个项目的关联系数见表3，关联度见表4，2015-2019年甲状腺癌手术患者住院费用关联度最大为检查费，其次为耗材费和综合医疗服务费，关联度最小为手术费。

表3 2015-2019年甲状腺癌手术患者次均住院费用中各项目的关联系数

表4 2015-2019年甲状腺癌手术患者次均住院费用关联度及关联序

2.4 结构变动度分析

2.4.1 结构变动值和变动度。2015-2019年甲状腺癌手术患者药品费的结构变动值的绝对值最大，且为负向变动，表明药品费至2016年起呈现下降趋势。耗材费总体呈负向变动。麻醉费、治疗费和检验费的呈正向变动，即费用在逐年增长。2017-2018住院总费用的改变对整体费用影响最大。见表5。

表5 2015-2019年甲状腺癌手术患者次均住院费用结构变动值

2.4.2 各项费用的结构变动贡献率。影响次均住院费用结构的项目在不同的时间段有所差异。2016-2017年期间，耗材费对结构变动的贡献率最大，2017-2018年药品费对结构变动的贡献率最大。2015-2019年期间，对次均住院费用结构影响最大的是依次药品费、耗材费和其他费用，三者贡献率总计为65.30%。见表6。

表6 2015-2019年不同项目对甲状腺癌手术患者次均费用结构变动的贡献率

3 讨论

3.1 2015-2017年甲状腺癌手术患者住院费用呈增长趋势

本研究中，甲状腺癌手术患者住院费用在2015-2017年呈增长趋势，和吕兰婷等研究结果一致，吕兰婷等对2013-2017年我国甲状腺癌患者的住院费用进行分析，研究表明在2013-2017年间，全国甲状腺癌患者次均住院费用呈现上升趋势[1]。本研究中甲状腺癌手术患者次均住院费用高于同年全国甲状腺癌患者次均住院费用，原因可能为手术患者治疗难度大，需要开具的检验、检查项目繁多，所以其医疗费用更高，并且全国甲状腺癌次均费用包括东部、中部、西部地区，受到不同地区甲状腺癌住院费用的影响。谢岱仪等分析了2012-2016年广州某医院甲状腺癌患者的住院费用的影响因素，该研究中甲状腺癌住院患者次均费用高于本研究[2]，这可能与地区经济水平以及医院收治病人病情复杂情况有关。汪朝阳、李鑫梅等研究表明经济是影响卫生费用的重要因素[6-7]，李彤等研究指出卫生的投入和经济发展密切联系[8]。本研究表明在2018-2019年，甲状腺癌手术患者次均住院费用较2017年有明显的下降，2017-2018住院总费用的改变对整体费用影响最大，见表5。2017年国务院办公厅发布《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》指出所有公立医院全部取消药品加成。同年，宜昌市发布《宜昌市城区公立医院医疗服务价格改革方案》，该方案要求取消药品加成，实现按进价零差率销售，破除“以药补医”制度。本研究表明2018年甲状腺癌手术患者药品费和耗材费明显降低，甲状腺癌手术患者药占比、耗占比整体上呈下降趋势，说明在多管齐下的措施下，药品耗材控费初显成效，甲状腺癌手术患者住院费用得到合理的控制，从而保证了医保资金的合理使用。

3.2 检查费、耗材费和综合医疗服务费是影响住院费用的主要项目

通过灰色关联分析可知，2015-2019年检查费对甲状腺癌手术患者住院费用的关联度最大，其次为耗材费和综合医疗服务费用，这与马强的研究结果一致[9]。2015-2019年检查费、综合医疗服务费呈增长趋势。检查费用的增长有以下几个原因：甲状腺癌的筛查和诊断等需要依靠医学影像检查的辅助；中晚期患者出现肿瘤转移复发以及出现其他并发症时，检查项目也随之增多；同时，在诊疗过程中，患者的自我保健意识的增强，不断追求更加全面和精确的检查，繁多的检查从而导致了费用上涨；目前部分临床医生过度依赖于医疗辅助检查结果，以及个别医生由于利益的驱使，存在过度检查现象。新的大型仪器设备的引入，间接引起检查费用的上升；这些因素都会导致检查费用居高不下，不仅浪费了有限的医疗资源，同时也给患者和医保带来了沉重的经济负担。国内多位学者研究表明临床路径的实施可有效降低医疗消耗，合理控制住院费用，提高医疗服务效率[10-11]。医院可大力开展临床路径，制定规范化诊治方案，优化治疗流程，促进医疗质量的提高，最大限度避免医疗资源的浪费。

在本研究中，耗材费的关联度仅次于检查费，耗材费整体上呈下降趋势，对住院费用结构改变的贡献仅次于药品费用，和侯积菲的研究结果一致[12]。这与近年来国家深化医疗改革，控制耗材费用等政策相关。2017年国家发改委发布《关于全面深化价格机制改革的意见》，进一步取消医用耗材加成。2019年宜昌市医保局、市卫健委联合印发《宜昌市取消医用耗材加成调整医疗服务价格实施方案》，从2019年11月30日起，宜昌市所有公立医疗机构全面取消医用耗材加成。首先，应继续加强对医用耗材领域的监管，严格监督其生产、定价、采购以及招标等流程，采用集中采购的方式减少中间流通领域造成的价格虚高，促进其市场价格的合理化；其次，医院应加强高值医用耗材的管理，建立高值医用耗材不合理使用的预警机制。改变医疗机构过度依赖耗材收入维持运营的局面，在保障医疗服务质量的前提下，合理使用耗材，减少资源浪费。

综合医疗服务费包括诊查费、护理费和会诊费等费用，这部分的费用能体现出医护人员的劳动技术价值。本研究中，甲状腺癌手术患者综合医疗服务费呈逐年上升趋势，这和公立医院改革的方向是一致的，“取消药品”加成，将医院减少的收入改为医疗服务收费和政府补助。医疗服务费用的增长有助于提高医护人员工作的积极性，优化住院费用的构成，更加科学合理。本研究中综合医疗服务费占比虽逐年提升，但比例仍旧较低，2019年占比仅为7.35%。因此，未来应继续提高医疗工作者劳动技术的报酬，不同地区可根据当地的经济水平合理地制定技术劳务的医疗服务价格[13]，医疗项目收费标准需充分体现医务工作者的自身劳动技术价值。同时，医院应建立健全人员激励体制，建立以公益性为导向的考评机制，提倡多劳多得，并将医疗服务的质量和效率纳入薪酬考核，充分调动其工作积极性和创新性，逐步提升其技术性收入占总收入的比重，让医务工作者通过自己的劳动付出获得公平透明的收入，形成正确的价值导向，为人民健康提供更加优质的医疗服务。

3.3 药品费对甲状腺癌手术患者住院费用结构变动贡献最大

数十年来，我国公立医院采取“以药补医”的政策，通过药品加成来增加医院收入，维持医院运营，这也成了“过度医疗”的原因之一，“大处方”和辅助用药的不恰当使用导致了医保资金的极大浪费[14]，这和医保维护群众健康的初衷违背。近年来，国家推动公立医院改革和取消药品加成来改变这种“不健康”的医院发展模式。首先，国家发改委会对政府定价范围内的药品进行了价格的调整，主要是降低价格，改变了部分药品的虚高定价的局面。其次，政府取消药品加成，切断医院和药品收入之间的利益联系，规范医疗行为，切实降低了患者的药品费用。实施药品统一采购，增加药品采购的透明性，通过集中大量采购药品解决不同医院药品分散采购可能带来的药价虚高和“回扣”问题。降低进口药品关税，大力开展仿制药一致性评价，保障仿制药的质量和疗效，保证临床基本药物的使用。医院通过处方点评和大数据监控药品使用等途径严格监督药品的使用。通过政策、行政和管理一系列的方法，在保证医疗安全的情况下降低药品费用，甲状腺癌手术患者住院费用中药占比从2015年到2019年下降至21.6%，药占比仍然较高，说明在公立医院的改革中，药品费用的控制依旧是改革的重点，应继续巩固目前的成果以保障民生。其他费用在甲状腺癌手术患者住院费用结构变动的贡献率排在第三，在2019年占比达9.19%，其他费用包括输血、白蛋白以及未归类在他处的费用，其中有一部分费用分类不明确。医院管理上应该细化费用的分类，减少未归类费用的占比，避免可以分类的项目落到未归类的收费，防止出现“此消彼长”的局面。医院运营管理上实现公开化、透明化、信息化，做好医院内部的成本管控，从粗放管理转为精细化管理[15]， 最大程度降低医院运营成本，遏制医疗费用的不合理增长，有效地利用医疗资源。