Mini-CEX理念在妇产科本科SP问诊教学中的应用研究

孙茜 张丛 朱涛

随着医学教育的发展和时代需求的变更，临床医学专业本科教育对医学生沟通和实践能力的要求逐步提高，临床实践教学日益重要。正确完善的教学评价体系成为本科实践教学中关注的重点及难点。总结性评价和形成性评价体系二者相辅相成，缺一不可。经过专业训练的标准化病人（standardized patient，SP）作为客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）考试中的重要一站，也作为总结性评价的经典评估体系，在我校本科生教学中已经广泛应用多年。随着实践教学的发展，形成性评价因其高实用性和及时反馈的特点已陆续应用于医学本科生临床技能评估[1-2]。本研究立足于制定连贯性问诊训练实践与评估方案，基于SP 考站成绩剖析学生问诊技能短板，有针对性地改良Mini-CEX 评估表，旨在完善实践教学综合评估手段，提高常态化管理特殊时期的本科教学质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2020 年1—12 月在我院妇产科完成教学大纲实习轮转计划的97 名本科生作为研究对象，其共同特征是线上线下混合实习，因特殊要求未进行妇产科门诊轮转。出科考试时间均为各自出科前最后一周。

1.2 研究方法

形式为OSCE 考核，其中有1 站为妇科门诊SP 病史采集，要求15 分钟内完成。评价表包含一般项目4 项（每项1 分，共计4 分）、现病史、月经史、婚育史、既往史、个人史和家族史（20 个计分项，每项1～5 分，总计51 分），问诊技巧（每项1 分，共计15 分），满分70 分。针对其SP 考站成绩进行深入分析，按照专业分为五年制组（n=38）和八年制组（n=59）两个亚组。五年制组男19 名，女19 名，平均年龄（22.79±1.79）岁，八年制组男31 名，女28 名，平均年龄（22.89±0.96）岁，两组本科生的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.3 观察指标

SP 评分细则满分70 分，共计39 个计分项。根据总体频数计算的难度指数将其分为太容易（1.0 ≥P≥0.9）、偏容易（0.9 ＞P＞0.7）、适中（0.7 ≥P≥0.6）、偏难（0.6 ＞P＞0.1）和太难（0.1 ≥P≥0.0）五个类别。其对应的教师满意度评价分别为非常满意、基本满意、一般、不太满意、非常不满意五个类别。P值越大代表题目越容易，得分率越高，对应教师满意度越高。

1.4 统计学方法

数据通过Excel 进行录入和统计学分析。计数资料以例（%）表示，P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SP 问诊考站成绩分析。

总平均成绩为59.77 分，最高分69 分，最低分48分，全距为21 分，标准差为3.44。其中八年制组平均分为60.39 分，较五年制组略高。两组中最高分与最低分的全距均为17 分。分数段统计显示，八年制组60 分以上百分比为57.63%，五年制组60 分以上百分比为47.37%，见表1。

表1 SP 考站成绩比较（分）

2.2 SP 评分细则难度指数分析。

整体来看，考核内容偏容易，将P=0.6 作为分界点，偏难和太难的百分占比为12.82%，为学生该考核项目的短板，见表2。

表2 SP 问诊评分细则难度指数分类统计

2.3 SP 考站优势和短板剖析

依据难度指数从低到高分别列举短板对应的扣分项，扣分最多的三大原因分别是未按项目的问诊评分顺序系统地问诊、过程中缺乏小结、缺乏避孕方式问诊。两亚组间存在差别的扣分项，五年制组为出现难堪的停顿，八年制组为未介绍问诊医生姓名。有六个评分项所有学生均获得满分，集中在关键主诉的问诊和良好的沟通氛围，见表3。

表3 SP 问诊评分细则扣分项和满分项比较

2.4 Mini-CEX 改良评估表

除Mini-CEX 评价表中包含的基本信息项、主观反馈项、师生满意度等基础项目，增设考试开始时间及结束时间，加强时间管理意识。同时根据妇产科实际情况对经典的7 个评分细则进行改良。7 个经典评分项目分别为医学访谈、体格检查、人文素养、临床判断、解释宣教、组织效能和整体胜任力。针对问诊短板及妇产科患者隐瞒生育史等现象，将医学访谈评价内容分为系统性、逻辑性和真实性三项。因改良评估表主要应用于问诊评价，故删除体格检查评价。改良评估表用于实习期间问诊技能的形成性评价，建议实习初期和中期针对同类病种患者各完成一次考评与反馈，并与最终出科考核SP 考站评分细则对照，见表4。

表4 Mini-CEX 改良评估表（分）

3 讨论

在本科实践教学及评价过程中，问诊技能作为临床医生的重要基本技能，需要长期的训练与反思，尤其是在当今医患沟通能力要求日益增加的现实环境中，提高病史采集和沟通技能依旧是本科临床能力教学中的重点之一。OSCE 考试模式作为评估医学生临床能力的“金标准”，其考核效果被广泛认可[3-7]，但仍需在实践中不断改进。既往的教学研究针对影响OSCE 教学效果的关键因素进行Meta 分析，结果显示影响OSCE 教学效果的关键性因素为考站数和标准化病人来源[8]。因此为保证本研究结果的可信性，标准化病人选自经过我院系统化培训的专业团队。SP 评分表也是经历多年出科考试实践的详细评分准则。妇产科因涉及女性患者隐私保护、孕产妇病情变化快等问题，由实习生单独采集病史和体格检查是非常困难的。临床带教老师需要帮助同学们一步步由学生向医生过渡。在门诊病史采集过程中，学生直接面对真实患者，存在疾病的复杂性和不可预判性导致学生的教学内容无法统一，且重复性较差。通过SP问诊训练可以减少学生面对真实患者的焦虑情绪，同时SP 可以提供反复的、标准一致的训练过程，从而连贯性地培养病史采集技能并给予充分反馈。

本研究结果显示，八年制组与五年制组成绩相比差别不大，优秀率和及格率都较高，这可能与学生对OSCE 考站形式较为熟悉，并且经过反复训练有关。因此找到SP 考站的问诊短板并且有针对性性地提高是我们突破教学瓶颈的关键步骤。两组学生成绩显示扣分项比例相近，八年制组平均分略高，主要原因可能与八年制系统的临床思维及技能训练体系更加有连贯性相关。我院八年制临床实习采取早期临床启蒙、早期接触临床见习、见习、实习分步培养的形式[9]，在临床实践过程中的临床思维模式已经初步形成。值得注意的是，虽然难度指数为0.53 的扣分项数目相同，但五年制组的扣分原因为问诊中会出现更多难堪的停顿，而八年制组为忘记介绍自己姓名，如何改进问诊的系统性和逻辑性远比介绍自己姓名的更正要难许多。在其他研究中也有相似的结论，认为SP 问诊的短板集中在采集步骤缺乏规范，临床思维能力有待提高和问诊技巧不足等[10]。因此必须通过教学方法的改进提供学生的教学效果。与SP 考站的详细的总结性评价相比，Min-CEX 由于其评分简单，易于操作，有利于反复训练问诊从而提高病史采集技能。因此我们针对SP 问诊短板，并结合Mini-CEX 理念改良了形成性评价方式用于后续学生的教学改进。我们更加看重Mini-CEX 评价中的真实沟通体验和及时反馈。在既往考试经验中，我们还发现大部分同学都存在超时的情况，十五分钟依然无法完成基本的问诊过程。考虑到真实的医患沟通需要时间的把控能力，我们加入了时间管理的评分内容，有意识地培养学生整体把控能力。传统SP 评价体系和Mini-CEX 两种评价体系缺一不可，因此联合两组评价系统的综合评估方案不失为一种更优的选择。但是由于特殊原因，门诊风险相对较高，因此我院短期内为学生提供门诊患者病史采集的真实体验和实习的机会有限。我们选择SP 形式替代真实临床观察具备更高的可行性和重复性。SP 教案由于经过长期的教学积累和修订，有助于保证本科生教学内容的一致性，以常见病的典型症状作为教学的主要内容，有助于临床思维的形成。在学生实习过程中安排连续的Mini-CEX 评估和反馈，给学生充分的时间去消化问诊技巧并寻求改进。教学反馈作为形成性评价中不可缺少的一个环节，可以帮助本科生在短时间内有针对性地找到问题，解决问题，是提高教学效果的一个重要手段。

我们可以看到，越来越多的教学方法联合应用于教学形式在本科和规培临床实践中被积极应用。Mini-CEX[11]，DOPS[12]，PBL，TBL[13]，CBL 都 在 与 传 统 的SP方式进行联合教学探索并取得初步的教学成绩。例如，PBL+SP+情景模拟在妇产科本科见习应用过程中学生参与度更高，通过自主式学习提高学生解决实际问题的能力[14-16]。SP+CBL 在医学生人文素质和岗位胜任力的培养中也有明显的教学效果[17]。我们可以看到本科教学过程中已经越来越多地注重培养学生的自主学习能力，增加其参与感和体验感。而教师的角色也不再是单纯以讲授法为主，逐渐转向评价者或反馈者，需要有针对性地进行个体化教学。师生在临床实践教学中的角色职责转变更有助于教学相长。教师也需要在教学过程中更新教学理念，掌握更多的教学方法，才能不断适应日新月异的教学方法。教学方法联合的最终目的都是激发学生的学习兴趣、建立自信并提高技能。本科临床实践教学秉承着“以本为本”“回归三基”的教学理念，通过提高学生的自主性、参与感，并辅助科学的评价反馈体系，最终培养学生扎实的临床实践能力，帮助他们快速适应并胜任临床工作。

综上所述，本研究基于SP 问诊考核评分细则的成绩统计结果，剖析问诊盲区与短板，联合Mini-CEX 形成性评价的方式在实习期间对学生进行反复训练，以教促学，教学相长。该评估方案不受限于线上或线下教学，若无法在真实患者问诊中完成，亦可由有经验的带教老师作为模拟标准化病人完成考核。针对目前现状，为缺乏门诊实习条件的本科教学单位提供了连贯性问诊技能训练的可行性方案。