PDCA在非直属附属医院教学管理中的运用

郑佩榆 郭晓玲 苏晞 高平明 夏承来

临床教学是医学生从理论走向实际，从课堂走向病房，从学校走向岗位的重要阶段，也是医学生临床技能、临床思维、职业道德养成的关键时期。临床教学质量直接关系到医学生的培养质量，关系到医学生今后的工作与发展，因此加强临床教学管理，对培养医学人才具有重要意义[1]。近年来随着招生数量的不断增加，高等医学院校为了解决教学资源不足的现象，纷纷与地方医院联合成立非直属附属医院[2]。PDCA 循环是由美国质量管理专家戴明提出，包括计划（plan）、实施（do）、检查（check）、处理（action）四个环节，是质量管理的基本方法[3]。本院运用PDCA 循环对临床教学管理进行全程监督，以持续改进临床教学过程存在的问题，加强医院内涵建设，有效提升医院教学质量[4]，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2017 年1 月—2019 年12 月，开展10 个教研室的教学质量检查和432 人次学生的评教评学，其中2017 年1 月—2018 年6 月每季度10 个教研室教学质量检查结果和269 人次学生的评教评学成绩作为对照组，2018 年7 月—2019 年12 月每季度10 个教研室教学质量检查结果和163 人次学生的评教评学结果作为试验组。对照组和试验组的科室分别是妇科、产科、儿科、新生儿科、内科、外科、放射科、检验科、功能科、药剂科。对照组和试验组的学生均是在本院妇科、产科、儿科和新生儿科实习的学生，分别来自南方医科大学和遵义医科大学，对照组年龄在（20～24）岁之间，平均（21.59±1.53）岁；观察组年龄在（20～24）岁之间，平均（21.42±1.62）岁。两组的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 研究方法

两组学生均采用常规教学管理，包括开展岗前培训和入科教育、科室轮转带教、安排教学活动、进行出科考核等。试验组增加PDCA 循环法进行临床教学管理。比较两组的教学质量和学生满意度[5]。

1.2.1 计划阶段

教学计划阶段包括分析临床教学存在的问题，完善教学管理制度，建立与健全教学管理机构，制定教学计划和建立可行的教学质量检查体系。

1.2.1.1 分析临床教学存在的问题

临床教学工作的同质化建设有待加强。学校对非直属附属医院管理有限，现有的教学管理体制不能保证不同临床教学基地教学水平的同质化[6]，非直属附属医院在师资力量、教学能力、教学条件和教学管理等方面，与学校直属附属医院相比存在明显差距。

师资力量相对不足。非直属附属医院的医师大多毕业于医学院校，缺乏教育理论和教学方法的正规培训。临床医疗任务繁重，医生用于学习专业知识，更新知识结构的时间有限。因此，非直属附属医院医师虽兼职教学工作，但不能依托高校申报高等学校教师资格，少有机会接受专项培训以提高医学教学水平。

带教老师教学能力有待提升。部分带教老师教学意识薄弱，教学技能水平有待提高，比较突出的问题是教学经验不足、教学方法单一，多为传统的以教师为中心知识传输性的讲授，教学技巧不够灵活，对学生临床思维和创新精神的培养不够，教学理念亟需进一步更新。

教学条件简陋。由于临床教学投入不足，非直属附属医院普遍存在教学仪器、设施陈旧落后，教室和自习室不够，实习、见习病种缺乏，难以满足教学需要。

1.2.1.2 完善教学管理制度，建立与健全教学管理机构

修订《临床教学管理制度》《教学奖惩制度》《教学管理领导小组工作制度》《教研室工作制度》《临床教师管理制度》《实习生管理制度》等。为保证教研室规范、完整建立教学档案，统一制作实习生考勤登记本、教务工作会议登记本、教学活动登记本、出科考核成绩登记本。成立医院教学管理领导小组，督导教学工作的落实，监管临床教学全过程，建立分管教学工作副院长—科教科—教研室主任—教学秘书—带教教师的五级管理体制[7]。

1.2.1.3 制定教学计划

年初召开教学工作会议，由教学主管副院长、科教科教学管理人员及教研室主任和教学秘书参加，各教研室对教学工作计划进行阐述，科教科布置教学工作重点，对存在问题提出整改意见。科教科按照学校实习大纲要求编制一级实习轮转表，教研室再编制二级轮转表、安排带教老师，并交科教科审核。

1.2.1.4 建立可行的教学质量评价体系

教学质量评价包括定期和不定期的教学检查，定期的教学检查包括医院教学质量督导检查，学生对教研室和带教老师的满意度调查。不定期的教学检查包括学校对医院教学情况的检查，带教老师对学生的评价。根据《临床教学管理制度》要求制定教学质量检查评估表，实行量化管理。

1.2.2 实施阶段

1.2.2.1 解决临床教学存在问题

（1）针对师资力量不足问题，医院加大教师队伍建设力度，根据临床医师学历、职称、工作年限和科室工作安排，制定因人而异的培训计划。与学校加强沟通，参加高校教师岗前培训，提升教师总体素质，增强教师业务能力。

（2）针对带教老师教学水平参差不齐问题，医院组织各类教学竞赛，挑选优秀教师骨干参加院外各级教学比赛，同时拍摄教学活动示范视频供全院老师学习。通过“送进来”和“走出去”的方式提高师资力量，邀请著名教学专家来院授课技巧，选派教师骨干参加各类师资培训班。

（3）针对教师条件简陋问题，医院增设多媒体教室、示教室、自习室、宿舍等，建设技能培训中心，配备必要的教学模型。图书馆对学生开放，丰富各类纸质图书和电子图书，建立多媒体数字图书馆和配备医学中外文电子资源（中国知网、外文医学信息资源检索平台）。

1.2.2.2 组织学生岗前培训

为保证学生迅速转换为实习医师角色，缓解精神上、心理上可能存在的不适，减少在实习教学过程中医疗差错事故的发生，医院对学生均安排岗前培训，包括医德医风、劳动纪律、医患沟通、医院规章制度、安全教育等内容。学生到教研室报到后进行入科教育，介绍科室情况、实习大纲要求、实习生工作要求等。

1.2.2.3 落实教学活动

科教科每两周安排一次实习生理论大课，邀请院内外各专业高级职称人员讲授，内容涉及临床医学、医德医风、检验医学、影像医学等。教研室根据学生每日在岗情况及时记录考勤，杜绝学生迟到、早退或旷工现象。严格按照附属医院要求安排各类教学活动，临床各教研室每周安排一次教学查房，每两周安排一次教学病历讨论和病区小讲课，规范进行操作带教。学生每月闭卷完成病例书写2 份，并交带教老师修改。学生完成亚专科的实习后，由教学秘书及科室教学管理小组成员对其进行出科理论考核和操作考核，实行“教考分离”。实习生出科时及时填写自我鉴定，交带教老师填写教师评语，由教学秘书审核签字，逾期不补。

1.2.3 检查阶段

成立教学质量检查组，每季度到教研室检查教学档案，抽选带教老师考核教学查房、病区小讲课、教学病例讨论、操作带教水平，并进行点评。检查学生实习鉴定手册，对填写不完整或出科考核不合格者将不予以出科，填写完整和考核合格后方可进入下一科室轮转。组织学生了解实习情况并对教研室和带教老师进行评价。各类评价结果均纳入季度教学质量检查指标，季度教学质量检查结果与科室季度奖金挂钩，按照医院质量管理方案予以扣罚。带教老师教学工作与年度评优、个人职称聘任挂钩。

1.2.4 处理阶段

反馈教学管理评价意见。汇总督导检查结果和存在的问题、学生满意度调查结果和建议并反馈至各教研室，对获得好评的师生进行表扬，对存在问题要求教研室规定时间内提出整改方案，包括分析原因、提出改进措施及整改完成时间。下一季度教学质量检查时重点检查上一季度存在问题的整改情况，包括具体整改措施、采取措施的时间、完成情况以及所取得的成效，附照片作为佐证材料。

落实奖惩措施。采用学生投票提名、教学管理领导小组开会选举的方式评选优秀教研室、优秀教学秘书、优秀带教老师。对承担实习生理论大课、教学查房、教学病例讨论、病区小讲课等教学活动的带教教师发放教学补贴。对教学上获得的荣誉予以奖励并进行全院表扬。对教学意识不强且学生反映强烈的老师，或出现教学差错与教学事故的老师，予以取消带教资格。汇总各类问题，开始下一轮PDCA 循环。

1.3 观察指标

（1）教学质量检查结果。每季度对教研室进行教学质量检查，评价指标包括检查教学档案记录、教学活动落实情况，抽选带教老师考核教学查房、病区小讲课、教学病例讨论、操作带教水平。总分100 分，得分越高，教学质量越高。

（2）学生满意度。每季度组织学生对实习科室和带教老师进行评价，包括科室重视程度、实习生管理、实习安排是否合理、教学活动是否按时落实、出科考核是否及时、医德医风示范、教师带教态度、理论知识的传授、操作机会、操作指导示范、教师能否有问必答、医疗文书修改是否认真。总分100 分，得分越高，学生满意度越高。

1.4 统计学方法

数据分析应用SPSS 21.0 统计学软件进行分析。计数资料以例（%）表示，行χ2检验，计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

应用PDCA 循环法前后18 个月，通过1.3 观察指标中所述的过程，将干预前每季度10 个教研室教学质量检查结果60 例和269 人次学生评价结果原始数据，与干预后每季度10 个教研室教学质量检查结果60 例和163 人次学生评价结果原始数据进行比较，比较结果见表1。表1 显示应用PDCA 循环法后教学质量检查结果和学生评价结果均高于应用前，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 应用PDCA 循环法前后教学质量检查结果和学生评价结果比较（分，± s）

表1 应用PDCA 循环法前后教学质量检查结果和学生评价结果比较（分，± s）

3 讨论

随着新时代我国高度医学教育和卫生健康事业发展的需要，对高等医学教育临床教学基地提出新的要求[8]，尤其是医学实习教学管理，传统的教学方式忽视了学生临床思维能力的培养，已不符合社会发展的实际需求，应开发具有个性化的带教模式，以提高临床教学基地整体的教学质量[9]。

PDCA 循环管理方法用于提高医院管理质量被证明是有效的管理工具[10]。PDCA 管理是一个阶梯式循环上升的过程，质量管理过程无终点，不断解决问题的过程才是逐步提高质量的过程。教学质量管理需要各教研室和各带教老师全身心投入，环节多，涉及面广，该方法是一种包括发现问题、落实措施、全面检查、处理问题等步骤的管理工具[11]，可透过现象对问题本质进行探寻，不断完善相关管理计划[12]，在管理实践中减少临床实习学生的教学问题[13]，教学质量能够得到明显提高。教学质量提高将吸引更多院校建立实习合作关系，吸引更多学生来院实习，也将对医院和教研室提出更高的要求，这符合循环管理模式。同时，医院承担院校医学教育情况是国家三级公立医院绩效考核重要指标，运用了PDCA管理工具后，教学质量在持续改进过程中得到逐步提高。

处理阶段（A）是PDCA 循环的总结阶段，是承上启下的阶段，既是总结经验、吸取教训的阶段，也是解决问题的阶段，为下一循环打基础的阶段[14]。大多数非直属附属医院的教学管理有计划、有实施、有检查，但忽视处理问题环节，或改进和跟进力度不够。本院教学质量检查组每季度开展检查，对教研室存在的问题以书面的形式逐一反馈，并要求在规定时间内提出整改方案，由质控员和科主任签字确认，并于下季度对教学质量整改措施进行追踪与成效评价，持续提升教学质量。教研室之间、带教老师之间相互学习，对表现突出者给予评优评先，起到模范带头作用，鼓励教研室总结教学经验，撰写教学论文，逐步、有效推进质量管理。

如表1，试验组教学质量检查结果为（97.66±1.93）分、学生评价结果为（98.84±2.39）分，均较对照组高（P＜0.05）。比较可说明临床教学期间应用PDCA 循环法的效用较传统管理法更佳，这与王金明等[15]学者的学术报道结论大致相同。

本研究的临床教学质量管理实践充分证明，运用PDCA 循环法是科学有效的，使教学情况得到及时反馈，促进教学相长。同时，有效提高教学质量，持续改进教学管理问题，能够逐步缩小非直属附属医院与直属附属医院教学水平的差距，值得各非直属附属医院深入推广。