新形势下对公立医院资金管理问题的讨论

郝森 北京怀柔医院

《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》指出，公立医院发展方式应从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，旨在提供更加优质高效的医疗卫生服务。随着医疗改革的不断深化，公立医院的公益性质日益凸显，一些科室的设置和作用很大程度上是公益性质的，加上私立医院的数量日益增多，公立医院的经营压力和市场竞争不断增加。在这种情况下，公立医院就需要加强并提升资金管理水平，为医院的经营和进一步发展提供保障。而在实际工作中，公立医院资金管理方面还存在很多问题，就必须采取更加完善的资金管理措施，以保障医院的长远发展。

一、公立医院加强资金管理的意义

（一）有利于实现医院目标

一个机构设立的目标是实现其价值，而公立医院的目标是实现其社会价值。提供医疗服务、保障来医院就诊人员的身体健康是公立医院的社会服务目标，其根本性质是公益的，通过医院资金管理，保证收支的合法性和合理性，努力做好并不断完善成本核算和成本控制，确保资金使用的效率和效益，保证公立医院践行好社会服务目标。

（二）有利于医院的运营

作为非营利性机构，公立医院的资金来源主要是对患者提供医疗服务，范围相当有限。不仅要保障日常运营，又要对各种物品的采购及物业维修保养等等一系列工作做好计划。这些因素都促使医院要加强对资金的管理，提高资金的使用效率，才能保障公立医院的正常运营。

（三）有利于医疗技术的进步

一直以来，一家医院吸引患者前去就医的原因，都是这家医院的医疗技术水平，此项因素也直接影响着医院在百姓心中的形象和地位。要提升医疗技术，医院对人才的培养和学科的建设无疑是重中之重，而这一系列的工作都需要资金的支持。医院应保证此项资金的专项性，专款专用，做好项目督办，保证资金使用效益，是医疗技术得以提高的保障。

二、公立医院资金管理存在的主要问题

（一）医院财务科室对收费岗位监管不严

对于每天收入大量现金的门诊、住院收费窗口，如何日清日结，将资金风险降至最低是公立医院财务科室应着重考虑的问题。而现实工作中，这些岗位工作流程中不规范的地方往往会被忽略，对现金收费岗位监管不严。比如有些医院每月末或下月初才会催促收费人将整月所收到的现金交齐，由于监管不严，在这期间很容易出现公款被挪用等现象。

（二）现金的日常管理流程不规范

门诊收费和住院押金的收取等，是公立医院日常现金流入的主要来源。在一些公立医院中，时常出现这样的情况：岗位职权交叉，缺乏规范的岗位职权划分，从而容易出现私自挪用公款等资金舞弊行为。

（三）关键岗位管理制度不健全

在很多公立医院的内控制度中，并没有明确规定门诊收费、住院收费等重点岗位具体轮岗的周期，而医院每天都有大量现金流入，这些岗位长期由固定人员担任，在一定程度上助长了舞弊现象的发生，给医院带来了资金和声誉等多方面的损失。其原因就是医院对于关键岗位缺乏健全的内部控制机制，从而造成了管理上的缺失；此类重点岗位往往只要持有会计相关证书即可上岗，使得很多财务人员并非财务相关专业出身，其中很可能出现偏离财务职业道德的人员，在一定程度上影响了医院资金管理工作的正常和有效地开展。

（四）对于资金管理相关的风险意识薄弱

公立医院相比私立、民营医院来说，公立医院是纳入财政预算管理的单位，极少出现因管理不当等原因致使医院倒闭的情况，此种政策下，使管理层缺乏对医院经营的危机意识和对资金管理的风险意识。公立医院主要资金来源为门诊和住院等患者的医疗收费和上级财政拨款这两个渠道。其一，随着医保政策改革、疫情形势复杂等影响，医疗业务收入从之前的稳定增长转变为现在的收入不稳定和不可预测。而公立医院主要资金来源就是医保款，医保资金的拨付需要通过上级若干部门的层层审核，时滞现象长期存在，使医院资金周转的风险大幅度提高，但很多公立医院缺乏有效应对资金风险的方法，这就给医院资金管理带来了较大的挑战；其二，一些公立医院对于财政拨款的管理和对政策落实的督办不到位；其三，公立医院时常遇到一些急需抢救但临时联系不到家属，或者家属在场但因情况紧急无法及时全额缴纳医疗费用的危重症患者，对此类患者的医疗费用追缴存在一定的风险。这些都是直接导致医院资金利用效率低、资金使用途径偏差和医院资金完整性等管理风险出现的原因。

（五）新兴支付方式带来的资金管理方面的挑战

在IT技术飞速发展和智能手机广泛普及的今天，微信、支付宝等电子支付手段日渐成为大众选择的第一付费方式。公立医院站在方便患者的角度，也会引入电子支付方式，除收费窗口外，自助缴费机的运用也是越发普及。这些支付方式的应用对公立医院的资金管理工作提出了新的要求。比如：在收费窗口，电子支付方式需要患者手机端个人账户通过银行提供的POS机支付到医院账户，其间可能发生机具故障等不可预知的情况，导致收费员对此笔收入入账与否不得而知；同样的情况发生在自助缴费机上，可能会出现银行已收而医院HIS系统未收的情况，医院需要再次从患者收取此笔交易的金额，而之前那笔则需与银行进行对账，确认重复收取后，再将费用退还给患者。所以，做好HIS系统与各支付平台的往来核对，完善收费与退费的流程是公立医院资金管理面临的挑战。

三、公立医院资金安全管理的优化方案

（一）深化认知，强化资金日常管理

在医改制度不断推进的今天，公立医院的运营模式也随之发生了很大变化，上级单位也通过经济管理年等活动倡导公立医院高质量发展。这种情况下，公立医院管理层需要加强对资金管理的重要性的认知，并从起初的粗放型管理向精细化管理转变，鼓励全员参与到资金管理工作中，保证该理念落实到各个涉及资金的科室人员的思想中。同时需要建立完善的资金管理体系，不断从先进的资金管理案例中获取相关知识，借助信息技术不断引领公立医院逐步走向高质量发展之路。

（二）加强制度建设

每一项工作的开展都离不开制度的指导与约束，资金管理更是要落到实处，需要制度的细化与规范。在制定制度的过程中，要具体和明确所涉及的各项工作，具体到资金管理的范围和意义，明确每一个参与者的职责、负责人的义务等。而且制度制定的过程，也是在实际工作中反复实践并总结经验的过程，最终确定的各项条款都应该落实到事、落实到人。在瞬息万变的今天，制度也应随着时代的变化而变化，定期对制度进行必要的修订，也是加强制度建设中不可或缺的一个重要环节。

（三）规范资金管理流程

公立医院对资金日常管理需建立在规范的制度基础上，而规范的制度基础离不开系统、科学的资金管理流程，以实现资金管理的系统化与资金使用效率的最大化，从而为公立医院的可持续发展夯实基础。

1.公立医院应严格落实不相容岗位相分离制度，根据职责的不同对各个岗位进行合理并且清晰的划分。将责任落实到人，使会计、出纳、收费员等财务相关岗位工作人员能够相互监督、相互制衡；

2.医院应规范日常支出及存现的审批及处理流程，在收支的各个环节中做出严格约束，如与银行款车做好现金业务的相关交接登记，日清日结，杜绝坐支、挪用现金等情况的发生。支出方面应建立健全医院的审批制度，各个审核岗在合同相关条款、涉及资金支付方面做好严格把关，最大程度规避支付过程中的风险和医院资金的流失；

3.医院出纳人员应定期与银行进行对账，以确保账账相符、账实相符。财务部门负责人需强化监督力度，定期或不定期对财务账进行检查，并对资金管理部门员工进行日常工作方面的相关考核。医院内部审计部门应充分发挥作用，对一段时间内的账务进行检查，结合各部门的预算完成率，综合考评相关部门的预算完成情况并对其业务流程做深入透彻的了解，全方位以保证资金的安全和完整性。

以一家公立医院为例，该医院门诊收费处以月为单位进行现金清缴结账，上交的现金金额以信息系统所统计报表为准，其间很少有本单位财务人员对收费员的账目进行盘点，也没有相应的定期轮岗制度，很多收费人员已在原岗位工作7-10余年不等。且当时该医院以现金为主要收款方式，年初（很多患者年初医保报销基数不够，大多要按原价交齐医药费）时一个收费窗口一天就可以收到6-10余万元的现金。因长期在本岗位工作，月中又没有清缴现金的监督机制，个别员工就打起了挪用公款的主意，曾挪用金额5-10余万元不等，这种情况是在财务部门到收费处按结账报表金额盘点个人现金时发现的。从以上案例我们可以看出，要做好资金管理，保证医院资金的安全性和完整性，资金在医院流转流程的科学性和相关制度的合理性是至关重要的。前面提到，收费窗口的账目应日清日结，应分给每一个收费员固定额度的周转金（视医院业务而定，这里假设每人5000元），以此与收费处班组长兑换零钱用，收费员每日按时在信息系统进行结账并按报表金额上交，由收费处会计汇总统计现金上交情况并与银行押款车做好交接记录。科学的流转和必要的制度要求，可以保障医院资金的安全和完整性，不相容岗位相分离也可以使财务相关工作岗位间做到互相监督与制衡。另外，医院的收费岗位有住院和门诊两种窗口，两组人员可以实行定期轮岗制，以最大限度地减少舞弊行为的发生。

（四）谨防资金管理风险，提高医院资金管理效率

在市场经济的大背景下，公立医院要在市场竞争中寻求更好的发展，又要兼顾其公益性，就应该更加关注医疗发展的趋势并充分发挥资金运行的效率，这就要求医院管理层紧密关注医改政策的动向来制定战略目标，提高资金管理效率。而提高资金管理效益的前提，就是要重视医院的资金管理，防范资金风险。

1.公立医院可以效法企业管理，通过事前、事中和事后三个时点进行资金管理，即：事前预算，事中风险应对和事后总结。事前预算意识：参与预算的科室需要根据本科室以往业务情况，预测相关物资的需求量制定预算，利用对医疗趋势发展的敏感度，做出相对科学的筹划，合理利用资金；事中风险应对意识：医院管理层要事先制定相应的风险应对预案，并传达到每一名员工，在此过程中提高员工的风险规避和应对意识，特别是在面对突发的情况时，更要有灵活的应对方案，事后总结意识。要求医院管理层对资金使用结果制定绩效考核标准，定期召开相关会议，通过各科管理层与员工之间交流先进经验来相互学习和总结提高资金管理的效益。

2.在支出方面，医院可以利用预算软件等信息系统，制定严格的资金审批流程，严格把控医院资金的流向和用途并定期进行分析总结。根据国家最新出台的资金管理规定，定期或不定期召开研讨会，下达新政策、新要求，并在审批过程中的每一个环节跟进资金管理可能存在的风险，不断完善有关资金管理的措施和考核制度。

（五）合理应对医疗欠款行为

公立医院虽然要寻求高质量发展之路，但其本身是具有公益性质的机构，面对危重症患者必须及时施救。但在此过程中，不免会遇到一些医疗欠费现象，公立医院虽然是纳入财政拨款范围的单位，维持自身运转还是需要一定数额的自有资金，所以医院应尽量将这些欠款追回，最大限度保证医院资金的完整性。医院应有针对性地订立医疗欠费追缴流程，明确医疗欠费的审批、登记和追缴岗位职责。面对需要抢救但暂时无法筹到足够钱款的患者及家属，应让患者或家属在欠费登记表上签字，以便日后据此完成该患者医疗欠费的催缴工作。而对于没人管又没有钱的患者，救治前应向相关院领导申报。

（六）加强医院成本管理

在成本管理方面，当前我国公立医院的成本管理还不够细化。要做好成本管理，就要先设立科学合理的相关成本数据指标，以此为目标或标准决定各科的努力方向，只有确立了明确的成本目标，各项工作才能有的放矢地开展。例如，某医院医学工程科在年初时设定耗材医疗比指标（耗材医疗比=耗材金额/医疗收入），该指标的制定依据是以上一年度数据作为参考，均衡各科的完成情况，再以历史经验对新的一年的耗材及医疗收入进行科学的预测，最后得出新一年的耗材医疗比指标。该指标的作用就是给各科医疗过程中的行为进行约束，如某一个月未达成预定指标，则科室需要查找原因并改正。如一些耗材的耗费是不必要的，那么就要将相关注意事项传达到涉及该耗材操作的所有人员，以避免下一次的浪费；预定指标的作用还体现在医院应积极寻找有相关耗材供应资质而价格更优的供应商，从而降低耗材采购成本。这些举措都可以提高医院资金的使用效益，花更少的钱，获取更大的收益。所以公立医院要努力将资金用在刀刃上，将资金的管理做到更加科学、严谨。

四、结语

新形势下，公立医院的发展环境发生了较大的改变，与此同时，对医院资金管理提出了更高的要求。前已述及，公立医院的资金管理是医院管理工作中的重点，体现在医院的各项经营活动中，是所有医疗业务得以有序开展的基础所在。为提高公立医院资金的安全性、完整性和使用的效益性，就必须进行科学有效的管理，为医院的可持续发展提供坚实的支持和保证，从而推进公立医院高质量发展。