腹腔镜下微创修补术对胃穿孔术后胃肠动力的影响分析

黎然 谢伟 黎良欢 洪文彬 李卫伶

消化道包括穿孔胃溃疡穿孔与十二指肠溃疡穿孔，是临床上常见的外科急腹症之一，其中胃溃疡大多发生在幽门前区，又是上消化道穿孔最常见的病因[1]。近些年来，穿孔发病率有着上升趋势，考虑到与人们生活水平变化有着直接的联系。本病在早期是基于胃溃疡而存在，此类的患者已经经过了长期的胃部不适，因此，对于身体本身所展现的症状，并不明显也不十分在意。但是一旦发生穿孔，则可能是在较短的时间内发生，病情极其的危急且重。而由于上述因素，造成了患者的死亡率也是处于较高的水平。有报道其死亡率约在20.0%以上，手术是挽救患者生命及提高预后的重要措施[2]。自从1894年由Dean完成第一例开腹溃疡穿孔修补术以来，一直沿用至今[3]。腹腔镜的问世弥补了传统修补术的不足，于1990年由Mouret等和Nathanson等首次报道了腹腔镜下溃疡穿孔修补术，对患者创伤较小，患者承受疼痛小，术后还有助于促进肠功能恢复，迅速传播[4]。然而，有一些学者，则所持的意见并不同。在相关的资料搜索分析中发现，李克峰等[5]在上消化道穿孔修补术的研究中认为腹腔镜与传统修补术相比，其优势并不十分明显。基于此，选取近期于医院接受治疗的胃穿孔患者，实施手术治疗，获得疗效如下，以明确对胃肠动力学的影响结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合诊断；术前评估可耐受，知情同意。排除标准：胃穿孔时间较长（＞12 h），考虑腹腔粘连严重；既往腹部手术史；术前评估考虑胃癌穿孔可能性大；伴肠梗阻肠管明显扩张；手术禁忌证。将在医院（2018年1月1日—2020年12月30日）收治胃穿孔患者60例拟手术治疗，以随机数字表法分组，每组各30例患者，其中30例实施传统开腹手术为对照组，男性20例，女性10例，胃溃疡病程1.0～4.5年，平均（2.3±0.2）年，年龄35～71岁，平均（42.7±2.9）岁。另30例患者则实施腹腔镜下微创修补术治疗为研究组，男性21例，女性9例，胃溃疡病程0.5～4.5年，平均（2.4±0.3）年，年龄34～70岁，平均（41.9±2.8）岁。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

完善术前评估与访视，对患者进行健康宣教与心理疏导，明确手术风险并签署知情同意书，常规术前准备。对照组传统修复术：选择的切口部分为上腹部正中，为获得较好的手术视野，切口的长度约10 cm，进入腹腔后明确胃内穿孔位置，以溃疡面及出血口的大小为依据实施修补或者切除术，明确无活动性出血，冲洗腹腔，常规留置引流管引流。研究组实施腹腔镜微创手术：取头高脚低仰卧位，建立人工气腹，置入腔镜后，抽干净腹腔积液，其余同对照组。术后常规抗感染，胃肠减压，营养支持，术后5～7 d拔除引流管。

1.3 评价标准

比较围手术期相关指标、胃肠动力指标，术前、术后3 d的机体应激指标与胃泌素分泌水平及疼痛评分，统计围手术期不良事件发生率。围手术期相关指标主要为手术时间、术中出血量、首次下床时间与住院时长。胃肠功能恢复指标：腹痛腹胀消失、肠鸣音恢复、首次排气、首次排便、首次进食时间。机体应激指标 [超氧化物歧化酶Orgotein（superoxide dismutase，SOD）、氧化应激指标（malondialdehyde，MDA）]，采用ELISA检测。胃泌素分泌水平以血清相关指标检测结果为准。疼痛则以VAS评分标准，0～10分，分数越高代表疼痛感越强烈。

1.4 统计学处理

以软件SPSS 20.0分析，计量资料表示为（±s），组间比较采用t检验；用（n，%）表示计数资料，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期相关指标比较

研究组手术时间、首次下床时间与住院时长均短于对照组，而术中出血量则少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者围手术期相关指标比较 （±s）

表1 两组患者围手术期相关指标比较 （±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 首次下床时间（h） 住院时长（d）研究组（n=30） 67．55±6．72 85．28±11．66 22．02±4．51 8．93±0．36对照组（n=30） 74．39±9．76 126．05±22．73 35．63±5．52 12．11±1．54 t值 3．162 8．741 10．458 11．013 P值 0．003 0．000 0．000 0．000

2.2 两组患者胃肠动力恢复指标比较

研究组患者的胃肠动力指标恢复时间均明显的短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者胃肠动力恢复指标比较（h，±s）

表2 两组患者胃肠动力恢复指标比较（h，±s）

组别 腹痛腹胀消失 肠鸣音恢复 首次排气 首次排便 首次进食研究组（n=30） 38．38±5．61 15．52±2．85 20．51±3．96 32．82±6．77 25．15±7．62对照组（n=30） 47．67±9．97 20．18±4．67 29．75±5．72 43．63±6．81 35．87±10．83 t值 4．448 4．665 7．275 6．166 4．434 P值 0．000 0．000 0．000 0．000 0．000

2.3 两组患者术前、术后3 d的机体应激指标与胃泌素分泌水平及疼痛评分比较

两组患者术前机体应激指标与胃泌素分泌水平及疼痛评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后3 d机体应激指标中SOD指标与胃泌素分泌水平则较术前提升，研究组高于对照组，而术后3 d的机体应激指标中MDA指标及疼痛评分均较术前降低，研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 （续）

表3 两组患者术前、术后3 d的机体应激指标与胃泌素分泌水平及疼痛评分比较 （±s）

表3 两组患者术前、术后3 d的机体应激指标与胃泌素分泌水平及疼痛评分比较 （±s）

组别 SOD（U/L） MDA（μmol/L）术前 术后3 d t值 P值 术前 术后3 d t值 P值研究组（n=30）57．25±5．70 92．47±9．08 17．994 0．000 9．14±0．92 6．05±0．63 15．178 0．000对照组（n=30）58．31±5．92 78．41±7．51 11．513 0．000 9．28±1．05 7．81±0．79 6．127 0．007 t值 0．706 6．535 - - 0．549 9．540 - -P值 0．483 0．000 - - 0．585 0．000 - -

2.4 两组患者围手术期不良事件发生率比较

研究组患者围手术期不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组患者围手术期不良事件发生率比较 [例（%）]

3 讨论

胃穿孔是由消化性溃疡穿透胃部、十二指肠壁引起。以突发性剧烈腹痛为典型症状，表现为刀割或灼烧样持续性刺痛[6]。严重之处就在于穿孔后，胃肠并不是空的状态，而导致了胃肠内的大量胃肠液及未消化的食物通过穿孔的孔腔流入腹腔内，由于腹腔的内部结构复杂，一旦上述溶液进入，则会导致机体进一步形成化学性或细菌性腹膜炎，且由于出血量较大，对于患者的生命安全，则是巨大的影响因素[7-8]。因此，需在6～12 h内进行急诊手术。而在外科手术早期实施的状态下，开腹手术是所使用时间最久也是最早期的手术之一，为目前针对腹腔类疾病的传统且经典的手术操作的流程。由于其使用时间久，在临床的应用范围广，不受到医院规模的影响，对于术者的要求也较低，以其有效性与安全性获得了临床的认可。但是对于目前的临床患者，除了对手术效果的要求升高，更多的是术中需承受痛苦，术后恢复健康的要求也提升[9-10]。而腹腔镜的问世，无疑是在微创手术的时代下，获得了更好的体验[11-12]。在治疗胃穿孔中，由于腹腔镜的存在，则无需开腹，虽然所使用的器具较传统手术复杂些，但是其技术是过硬的，其安全性和有效性与开腹手术无差别，而并发症和术后恢复方面比开腹手术更具优势，降低了腹肌紧张导致开腹手术对于胃溃疡部的寻找和显露的困难程度，能从各个方面减少手术操作对腹腔内脏器的刺激，更加有效地降低了术后膈下脓肿和腹腔残余肠间脓肿的发生，以减少术后并发症，完成对患者胃肠部位的检查与治疗[13-14]。向可等[15]研究中指出，选择胃穿孔患者，对照组采用传统开放性修补术治疗，分析组采用腹腔镜微创术式治疗。结果包括：（1）分析组术中出血量（83.79±14.25）mL、住院时间（7.54±1.52）d与排气时间（16.21±4.15）h、肠鸣音恢复时间（12.33±3.15）h、下床活动时间（1.97±0.35）d等数值明显小于对照组（99.66±23.84）mL、（11.31±2.13）d、（25.31±6.21）h、（19.56±3.48）h、（3.31±1.02）d，差异有统计学意义（P＜0.05）；（2）分析组血清胃泌素水平（59.43±18.79）pg/mL显高于对照组（45.77±10.43）pg/mL，差异有统计学意义（P＜0.05）；（3）分析组术后并发症发生率4.44%明显低于对照组17.78%，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究中，研究组患者的手术时间、首次下床时间与住院时长均短于对照组，而术中的出血量则少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组患者的胃肠动力指标恢复时间均明显的短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术前机体应激指标与胃泌素分泌水平及疼痛评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后3 d机体应激指标中SOD指标与胃泌素分泌水平则较术前提升，研究组高于对照组，而术后3 d的机体应激指标中MDA指标及疼痛评分均较术前降低，研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组患者围手术期不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述在腹腔镜下微创修补术对胃穿孔术后，相比较于传统修补术，可明显的缩短手术与首次下床时间，减少术中的出血量，减轻对机体的应激反应影响，改善胃泌素分泌，降低对胃肠动力的影响，减少不良事件的发生，有效的缩短住院时间，效果理想。