“胃溃疡”反复发作警惕胃泌素瘤

王家鹏

某男，41岁。因上腹疼痛2小时入院。查体：腹膜炎体征明显，X线检查膈下有游离气体，考虑为上消化道穿孔，急诊手术证实为十二指肠球部溃疡穿孔，遂行毕Ⅱ式胃大部切除术，术后病理证实为十二指肠溃疡穿孔、但出院后不到2个月又出现上腹痛及腹膜炎体征。胃镜证实溃疡复发，查基础胃酸为8毫摩尔/升（行胃大部切除或迷走神经切断手术者其正常参考值为<5毫摩尔/升），血清胃泌素为656皮克/毫升，诊断为胃泌素瘤。因患者拒绝手术，给予抗酸药物保守治疗后出院，

胃泌素瘤又称为卓一艾综合征，是腹部常见的神经内分泌肿瘤，可发生于胰腺、胰床周围、胃体、十二指肠壁、肠系膜、大网膜、卵巢及肝脏等部位，但绝大多数位于胃泌素三角。由于发病率低，临床表现缺乏特异性，极易按单纯的溃疡病处理，行多次不必要的手术;且多数病人病史较长，体质差，手术耐受性差，增加了手术的危险性。该病好发于青壮年男性，90%以上的胃泌素瘤病人有溃疡病，其典型的临床特征有如下几个方面。

1.难治性消化性溃疡：胃泌素瘤最常见的临床表现是多发性消化性溃疡，患者主诉上腹痛、烧灼感等，症状与普通溃疡病者相似，但更持续和顽同。常用的溃疡病治疗药物暂时有效，但极易复发。消化性溃疡75%位于十二指肠第一段，25%发生于非典型部位，如球后十二指肠及空肠等处。部分患者因反流性食管炎而致下段食管溃疡形成。溃疡多数为单个，也可呈多发性溃疡。由于胃泌素是胃的“营养激素”，胃泌素瘤者的溃疡一般直径小于1厘米，有时亦可达到或超过2厘米，甚至有巨大溃疡。反复发作的溃疡常易致严重并发症，如上消化道出血及（或）穿孔、瘘管形成等，以至于必须外科手术治疗。但如果在没有切除原发病灶的情况下单纯行胃大部分切除术，则溃疡极易复发。本病溃疡的特征是顽同、多发、非典型部位，并发症的发生率高。

因此，溃疡病患者出现下列情况时，应考虑到胃泌素瘤的可能：（1）上消化道有多发性溃疡;（2）溃疡病变位于十二指肠球部以下的部位;（3）经足量有效的抗溃疡药物治疗后而无明显效果;（4）经外科手术治疗后，溃疡很快复发;（5）伴有原因不明的腹泻;（6）溃疡病的家族史非常明显;（7）伴有甲状旁腺和垂体腺瘤;（8）胃酸分泌量显著增多或血清胃泌素水平明显升高。消化性溃疡合并以上现象时需怀疑是否伴有胃泌素瘤存在，應做上消化道钡餐和胃镜检查、胃酸分泌量及血清胃泌素的测定。

2.腹泻：腹泻见于1/4～1/3的胃泌素瘤患者。大多为水泻，10～30次/天不等。腹泻常与溃疡同时出现，或出现在溃疡症状之前，5%～10%的患者仅有腹泻而无溃疡存在。过高的胃酸分泌刺激胰脂酶和过高的胃腔内酸度，导致肠黏膜表面出现微观或肉眼可见的损伤，是腹泻的主要原因。用胃管抽吸胃液后，腹泻即可明显改善，是胃泌素瘤腹泻的特征。胃泌素瘤患者还可引起脂肪泻，严重者可致脂肪吸收障碍。由于大量酸性胃液进入小肠，检查发现上段小肠的pH显著降低，脂肪酶在酸性的环境中失活，使三酰甘油分解减少，导致脂肪吸收障碍。

3.多发内分泌腺瘤综合征：10%～40%的胃泌素瘤患者并发其他内分泌肿瘤，属于多发性内分泌瘤I型（MEN-1）。甲状旁腺功能亢进最常合并。此外，也可合并垂体、肾上腺、甲状腺的腺瘤，亦可合并支气管和小肠的类癌、嗜铬细胞瘤，但罕见。

此外，33%～61%的胃泌素瘤患者有食管反流症状，42%内镜下可见食管异常，其中8%病变严重，有溃疡、狭窄和Barrett食管。

诊断胃泌素瘤，根据患者典型的临床表现，并伴高胃酸分泌、高胃泌素血症的特点，即可初步判定。常用检测方法有停用质子泵抑制剂（PPI）1周后测定空腹血清胃泌素水平（FSG）、嗜铬粒蛋白A（CgA）、胃液分析。对血钙正常、无幽门梗阻、肾功能正常，FSG升高>10倍且胃内pH<2者，可诊断卓一艾综合征。当FSG升高程度不足以确诊时，须行胃泌素激发试验，胃泌素升高超过基线水平100皮克/升，可诊断ZE综合征。此法可与胃酸缺乏所致高胃泌素血症相鉴别。对于胃泌素瘤的定位诊断，可采用多排螺旋CT或磁共振成像（MRI）、内镜和超声内镜、奥曲肽显像等寻找病灶，最终依靠病理确诊。

质子泵抑制剂可用于控制卓一艾综合征，但手术切除病灶是主要治疗手段。对于十二指肠单发胃泌素瘤，可行局部切除+区域淋巴结清扫术，对于内镜下可切除的局部小病变（<1厘米），亦可采用内镜下切除治疗。术后血清CgA、CT或MRI是可靠的随访手段。胃泌素瘤多瘤体小、生长缓慢，但仍具恶性潜能，可出现淋巴结及远处转移，出现肝转移时预后不佳。