糖尿病肾病引发慢性肾衰竭患者采用骨化三醇、高通量血液透析联合治疗的效果

黄鹤宁

厦门大学附属福州第二医院肾内科，福建福州 350007

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病患者的一种严重并发症，是引起终末期肾病的重要原因[1]。慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）患者主要表现为内分泌失调、钙磷代谢紊乱、毒物潴留、水电解质紊乱、贫血等，钙磷代谢紊乱是慢性肾衰竭患者的常见表现，会使免疫功能降低、甲状旁腺功能亢进，加重肾功能损伤，增加治疗难度，增加患者死亡风险[2]。高通量血液透析利用高通透性透析设备进行维持性血液透析，提高对溶质、水分的清除能力，有效改善钙磷代谢紊乱，降低全段甲状旁腺激素（iPTH）水平。骨化三醇是临床治疗肾性骨营养不良、特发性甲状旁腺功能低下的常用药物，增强成骨细胞活性，促进钙磷吸收[3]。该文就该院及上海血透中心2018年1月—2021年1月收治的120例骨化三醇联合高通量血液透析对DN引起CRF患者钙磷代谢的影响进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院及上海血透中心收治的120例DN引起CRF患者为研究对象，随机分组法分为研究组、对照组，各60例。研究组中男35例，女25例；年龄39～79岁，平均（52.8±4.9）岁；体质量43～81 kg,平均（58.2±5.2）kg；DN病程1～5年，平均（2.9±0.6）年；透析时间6个月～7年，平均（3.2±0.9）年。对照组中男34例，女26例；年龄38～78岁，平均（52.5±4.8）岁；体质量45～82 kg,平均（58.7±5.3）kg；DN病程1～5年，平均（2.8±0.5）年；透析时间7个月～7年，平均（3.3±0.8）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究获得医学伦理委员会审批。

纳入标准：均符合《肾脏病学》关于CRF诊断标准，患者有DN病史；血液透析治疗时间均超过6个月；病情稳定，近2个月无严重感染；患者均签署《知情同意书》。

排除标准：精神疾病者；恶性肿瘤者；对治疗药物过敏者；凝血功能异常者；肝功能异常者；近1个月接受其他影响观察结果方案治疗者。

1.2 方法

所有患者均接受补铁补钙、抗凝、降糖、营养支持等常规基础治疗，积极治疗原发病，控制血糖水平。

研究组采用高通量血液透析、骨化三醇联合治疗。透析仪器为德国贝朗HIPS15高通量透析机、710207T透析装置，透析液为碳酸氢钠注射液（国药准字H32026207；规格：250 mL:12.5 g），膜面积：1.5 m2，超滤系数：40 mL/（h·mmHg），血流量：240～270 mL/min，透析液流量：500 mL/min。3次/周，4 h/次。在透析治疗结束后口服骨化三醇胶囊（国药准字H20030491；规格：0.25μg）0.5μg/次，治疗3个月。

对照组采用骨化三醇联合普通血液透析治疗。透析仪器为瑞典金宝公司提供的AK200S型透析机，血流量：200～300 mL/min。使用3 000～5 000 IU低分子肝素钙（国药准字H20060190；规格：1 mL:5 000 IU）抗凝，透析液钙浓度：1.5 mmol/L，3次/周，10 h/次。透析后口服骨化三醇胶囊0.5μg/次，治疗3个月。

1.3 观察指标

治疗3个月，比较两组钙磷水平、炎性因子[肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）]、细胞成纤维生长因子（FGF23）、肾功能指标[尿素氮（BUN）、肾小球滤过率（GFR）、血肌酐(SCr)]变化情况及不良反应（皮疹、头痛头晕、恶心呕吐、便秘）发生率。采集患者治疗前后晨起空腹静脉血9 mL，平均分成3份，其中2份在离心机中以3 000 r/min速度离心10 min后取上清液，进行肾功能指标和炎性因子水平检测，另一份在离心机中以2 000 r/min速度离心10 min后取上清液，采用酶联免疫吸附法检测磷水平，钙离子选择性电极法进行钙水平测量。速率法血清中尿BUN水平，Taffe法检测SCr水平。中国贝克曼库尔特商贸有限公司提供的贝尔曼CytoFLEX流式细胞仪及配套试剂盒、酶联免疫吸附试验法进行IL-6、TNF-α定量检测。上海酶联生物科技有限公司提供的成纤维细胞生长因子分析试剂盒进行FGF23水平测定，GFR测定前3 d停止服用与肾功能有关的药物，通过探头、静脉注射显像、动态采集图像计算GFR值。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.00统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用频数或率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者钙磷水平比较

治疗前，两组钙磷水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组钙水平明显上升，磷水平明显降低，且研究组钙水平高于对照组，研究组磷水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者钙磷水平比较[（±s）,mmol/L]

表1 两组患者钙磷水平比较[（±s）,mmol/L]

组别钙水平治疗前 治疗3个月后磷水平治疗前 治疗3个月后研究组（n=60）对照组（n=60）t值P值1.9±0.3 1.8±0.4 1.549 0.124 2.7±0.4 2.1±0.2 10.392 0.001 2.2±0.4 2.3±0.4 1.369 0.174 1.5±0.2 2.0±0.3 10.742 0.001

2.2 两组患者IL-6、TNF-α水平比较

治疗前，两组TNF-α、IL-6水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组IL-6、TNF-α水平明显降低，且研究组TNF-α、IL-6水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者IL-6、TNF-α水平比较（±s）

表2 两组患者IL-6、TNF-α水平比较（±s）

组别IL-6（ng/L）治疗前 治疗3个月后TNF-α（pg/mL）治疗前 治疗3个月后研究组（n=60）对照组（n=60）t值P值19.9±2.3 19.5±2.1 0.995 0.322 4.6±0.5 7.8±1.2 19.070 0.001 155.7±34.6 156.3±33.9 0.096 0.924 92.6±18.4 115.7±21.6 6.305 0.001

2.3 两组患者FGF23水平及肾功能指标比较

治疗后，两组患者的FGF23、尿素氮（BUN）、血肌酐(SCr)水平均明显降低，肾小球滤过率（GFR）水平明显升高，且研究组变化幅度均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组FGF23水平及肾功能指标比较（±s）

表3 两组FGF23水平及肾功能指标比较（±s）

注:组内比较，*P＜0.05，组间比较，#P＜0.05

组别时间FGF23（RU/mL）BUN（mmol/L）SCr（μmol/L） GFR（mL/min）研究组（n=60）对照组（n=60）治疗前治疗后治疗前治疗后132.9±14.0（79.1±8.3）*#133.5±13.7（97.4±12.7）*28.3±2.2（17.5±1.8）*#28.6±2.4（21.7±1.5）*1 154.1±94.7（614.7±61.5）*#1 155.6±95.3（798.3±71.6）*27.9±6.1（55.8±11.3）*#27.7±6.4（46.1±11.7）*

2.4 两组患者不良反应发生率比较

研究组不良反应发生率（8.33%）与对照组（11.67%）比较，差异无统计学意义（χ2=0.370，P＞0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生率比较

3 讨论

3.1 DN引起CRF的发病机制及危害

中国糖尿病发病率居世界第一，具有发病率高、控制率低、并发症多的特点[4-5]。DN是糖尿病患者的一种常见并发症，好发于病程10年以上的糖尿病患者[6]。长期高血糖状态激活多元醇通路、二酰基甘油-蛋白激酶c途径，引起氧化应激、肾脏糖代谢紊乱、炎性反应、己糖胺通路代谢异常、血流动力学异常，促使细胞外基质积聚、肾小球压力升高、基底膜增厚，引发CRF。CRF患者肾脏萎缩明显，已无法维持肾脏基本功能，有酸钾失衡、代谢产物潴留、水电解质紊乱等表现，增加了患者死亡风险[7-8]。

3.2 骨化三醇联合高通量血液透析对CRF患者钙磷代谢的影响

血液透析可净化血液、清除体内代谢废物和毒素，保护肾功能，延长患者的生存期，是临床治疗CRF的主要手段。张红娜[9]学者研究结果显示，治疗后观察组钙水平（2.67±0.31）mmol/L高于对照组（2.03±0.29）mmol/L，磷水平（1.54±0.21）mmol/L低于对照组（2.01±0.28）mmol/L（P＜0.05），治疗后观察组SCr水平（321.20±102.47）μmol/L、BUN（9.04±2.07）mmol/L水平低于对照组 （468.59±120.28）μmol/L、（14.58±2.68）mmol/L，血液透析滤过联合小剂量骨化三醇能改善肾性骨病的肾功能，促进钙磷代谢。该文中研究组治疗后钙水平（2.7±0.4）mmol/L高于对照组（2.1±0.2）mmol/L，研究组磷水平（1.5±0.2）mmol/L低于对照组（2.0±0.3）mmol/L（P＜0.05），治疗后两组患者的FGF23、尿素氮（BUN）、血肌酐(SCr)水平均明显降低，肾小球滤过率（GFR）水平明显升高，且研究组变化幅度均优于对照组（P＜0.05），与学者研究结果具有一致性。普通血液透析对小分子物质清除率高，对磷、甲状旁腺激素或其他大分子物质清除率低。高通量即为大孔径透析膜，高通量透析机的生物相容性高、通透性高、超滤系数高[10-11]，能有效提高对大中分子毒素、多余水分的清除力，抑制氧化应激反应和炎性反应，保护血管内皮功能，纠正糖脂代谢紊乱和营养不良现象，改善肾功能[12]。透析治疗时采用的超纯透析液能提高红细胞生成素活性，减轻营养不良、食欲缺乏、睡眠障碍等症状，降低心血管事件发生率。但是长期高通量血液透析容易引起钙磷代谢紊乱，损伤骨骼系统，增加心血管意外风险[13-14]。CRF患者肾功能损伤导致对磷的排泄能力减弱、活性维生素D分泌减少，体内磷的积蓄就会增多，从而影响血钙水平。透析不充分会引起高磷血症，加之胃肠功能损伤、用药、饮食因素导致钙磷代谢紊乱[15]。GF23是一种血磷调节因子，能纠正骨-内分泌轴，稳定血磷水平。骨化三醇属于非选择性维生素D受体激动剂，是人体钙磷代谢的重要物质[16-17]。正常人体内的维生素D在阳光照耀下在皮肤合成，能促进肠道内钙吸收，增加血钙水平，改善钙磷代谢异常现象[18]。同时该研究发现研究组TNF-α（92.6±18.4）pg/mL、IL-6（4.6±0.5）ng/L均低于对照组 （115.7±21.6）pg/mL、（7.8±1.2）ng/L（P＜0.05），研究组不良反应发生率（8.33%）与对照组（11.67%）相近（P＞0.05），联合治疗不会增加不良反应，还能抑制炎性反应，调节血磷平衡，优化治疗效果。该研究所选的样本量小，研究时间较短，未对患者预后进行追踪观察，需待临床进一步深入研究。

综上所述，骨化三醇联合高通量血液透析不仅能提高对毒素的清除能力，还能促进维生素D合成，促进钙吸收，维持血磷平衡，保护肾功能，较普通血液透析效果更显著。