基于叙事医学的健康教育方案在2 型糖尿病患者中的运用效果评价

牛林艳 ，崔靖嫄 ，田彬 ，张书评 ，夏威妮 ，张弘强 ，田间 ，李翀

1.内蒙古医科大学护理学院，内蒙古呼和浩特 010059；2.内蒙古医科大学附属医院急诊内科，内蒙古呼和浩特010059；3.内蒙古自治区人民医院内分泌科，内蒙古呼和浩特 010017

糖尿病（diabetes mellitus, DM）是全球快速增长的一个健康问题[1],DM 患者因疾病迁延不愈加之长期严格的生活管理给患者带来身体、心理、社交等各方面的困扰。 DM 控制的关键在于患者长期进行良好的自我管理和自我护理[2]。但仍然有研究指出DM 患者在进行疾病自我管理时存在诸多个体化的障碍，影响患者自我管理效果[3-4]。 叙事医学是采用患者叙述疾病故事的方式来了解患者生活、心理、社会等因素对疾病影响的一种人文关怀途径[5]，能帮助医护人员在充分尊重和理解患者的基础上开展针对性、个体化的干预工作。 该研究于2020 年10 月—2021 年1 月将叙事医学模式运用于31 例DM 患者的健康教育中，有效提升了患者自我效能、促使患者更好地控制血糖，提高患者的生活质量。 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

该研究采用方便抽样法选取内蒙古医科大学附属医院和内蒙古自治区人民医院内分泌科出院DM患者62 例为研究对象，采用随机数表法分为研究组和对照组，每组31 例。纳入标准：①年龄为18～80 岁患者；②符合糖尿病诊断标准患者[6]；③糖化血红蛋白＞7%患者； ④有听说能力和读写能力且未同时参加其他相关健康教育研究项目者； ⑤同意参加且签订知情同意书。 排除标准：①患有精神疾病、精神异常者；②糖尿病合并其他复杂疾病，如瘫痪等不能配合研究者；③首次确诊的糖尿病患者。该研究已通过伦理委员会的审查。 对照组患者平均年龄（46.37±2.36）岁；女 14 例，男 17 例。 研究组患者平均年龄（47.12±3.26）岁；女 15 例，男 16 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 接受医院安排的常规出院健康指导和出院后的随访。出院指导包括健康教育讲座、责任护士随机指导， 出院后随访时间为患者出院后第1个月、第2 个月各1 次，随访内容包括患者血糖控制情况，用药情况和就诊问题。

1.2.2 研究组 在对照组的基础上采用基于叙事医学的健康教育方案进行连续性指导2 个月。 具体方法如下。①通过访谈鼓励患者叙事：研究者与患者进行一对一访谈， 访谈围绕患者血糖自我管理过程让患者叙述自我管理的经历， 特别是在血糖控制过程中的方法、困难等。访谈时采用录音和笔记两种方式进行记录， 访谈后24 h 内将患者录音转录成文字，研究团队集体分析文字材料和录音， 进一步明确患者血糖控制不好的深层原因， 了解患者在自我生活方式管理中的困难。

②为患者制订个体化自我管理方案： 研究团队集体分析出患者自我管理中的主要困难后， 针对患者的实际情况，为其制订适合的管理方案，鼓励患者按照管理方案坚持疾病自我管理。 如患者叙事讲述自己爱吃零食， 自控力差管不住嘴因而血糖总是控制不好， 针对这一问题团队为其调整了饮食管理方案，一方面让患者购买糖尿病专用食品充当零食；另一方面让患者定时进食零食， 如每日上午10∶00 和下午3∶30 前后加餐进食零食， 加餐后活动20 min，并且原有三餐的食量减少， 让患者尝试采取此方式进行血糖控制。两周后再次与患者沟通，让患者叙述这两周内自己管理的经历和困难及血糖控制情况，再次针对性地进行指导。

③鼓励患者书写抗糖周记： 在干预过程中不断通过微信和电话反复与患者进行沟通， 并鼓励其写抗糖周记， 记录自己在血糖管理过程中的心路历程和血糖控制情况。

整个干预方案建立在尊重患者的基础上， 鼓励患者叙事和书写抗糖周记抒发、宣泄自己情感，缓解自己的心理压力；同时，护士通过倾听患者的疾病管理经历、阅读患者的抗病故事，从中了解患者的疾病管理困难，以患者为中心进行个体化指导，帮助患者树立信心、提高自我效能和自我管理效果。

1.3 观察指标

1.3.1 基本情况调查表 由研究者自行设计，包括研究对象的性别、婚姻状态、学历、职业、病程等。

1.3.2 血糖指标 包括患者空腹血糖（FPG）和餐后2 h 血糖（2 hPG），该研究中采用的是患者干预前和干预后各1 周内血糖值的平均值进行比较， 均由患者采用自己的血糖仪进行测定并记录的结果。

1.3.3 糖尿病授权简化中文量表 该量表由胡贝贝[7]翻译并修订，共8 个条目，每个条目计分方式从“非常不同意”到“非常同意”分别计于1～5 分，量表得分越高表明糖尿病患者自我效能越好。 该量表Cronbach's α 为 0.848，各条目内容效度为 0.5～1。

1.3.4 糖尿病生存质量特异性量表 该量表由方积乾教授研发，分为4 个维度，27 个条目，分别为DM对生理功能的影响（12 个条目）、心理/精神维度（8个条目）、社会关系维度（4 个条目）和治疗维度（3 个条目）。 每个条目选项计为1～5 分，其中心理维度第8个条目和社会关系维度第4 个条目采用反向计分，该量表得分越低，表明患者生活质量越高[8]。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（）表示，采用 t 检验；计数资料以[n（%）]表示，采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)]

2.2 两组患者干预前后血糖指标比较

干预前，两组患者1 周内FPG、2 hPG 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，1 周内 FPG、2 hPG比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者干预前后1 周内血糖指标比较[（）,mmol/L]

表2 两组患者干预前后1 周内血糖指标比较[（）,mmol/L]

血糖指标FPG 2 hPG干预前研究组（n=31）对照组（n=31）t 值P 值干预后研究组（n=31）对照组（n=31）7.32±1.30 12.11±2.13 7.22±1.32 12.00±1.97 0.688 1.035 0.494 0.305 6.11±0.78 10.87±1.13 7.18±0.97 11.43±1.67 t 值 P 值2.132 2.978 0.016 0.024

2.3 两组患者干预前后授权能力得分比较

干预前，研究组患者授权能力得分为（25.74±3.16）分，对照组得分为（26.52±5.11）分，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，研究组得分为（36.42±2.85）分，对照组得分为（27.32±5.19）分，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组患者干预前后生活质量各维度得分比较

干预前，两组患者生活质量各维度得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05)；干预后，两组患者生活质量各维度得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05)。 见表3。

表3 两组患者干预前后生活质量各维度得分比较[（）,分]

表3 两组患者干预前后生活质量各维度得分比较[（）,分]

项目生理维度心理维度社会维度治疗维度干预前研究组（n=31）对照组（n=31）22.23±4.43 16.81±2.44 10.71±2.50 7.90±4.63 22.13±4.39 17.35±2.41 12.55±12.24 7.32±1.60 t 值-0.366-0.889-0.819 0.659 P 值0.256 0.378 0.416 0.512干预后研究组（n=31）对照组（n=31）15.92±2.51 12.58±1.70 6.69±2.42 5.96±1.00 21.16±4.39 18.29±2.46 13.39±11.97 7.29±1.60 t 值 P 值2.014 10.305-3.039-2.468 0.037＜0.001 0.005 0.027

3 讨论

3.1 叙事医学健康教育方案能有效改善DM 患者血糖控制水平

随着健康中国建设理念的提出， 医务人员开展形式多样、效果卓越的健康教育活动成为必然要求。在DM 患者的血糖管理中，健康教育被誉为五大管控手段的核心措施[9]。 叙事是护患相互联系的纽带[10]，能增进护患之间的信任和了解， 有利于护士在尊重患者的基础上为患者提供针对性的帮助和指导。 该研究采用基于叙事医学开展的DM 健康教育工作发现， 研究组患者的1 周内FPG 和2 hPG 较对照组有所改善（P＜0.05)。 分析原因为针对性的、个体化的健康教育能切实帮助患者解决自己疾病管理中遇到的障碍和困境， 从而对于患者管理血糖的指导更具有实践性，能够切实提高患者的依从性，进而改善血糖状况， 这与已有研究采用叙事医学对DM 足患者的干预结果一致[11]。

3.2 叙事医学健康教育方案可有效提升DM 患者授权能力

授权能力能较好地体现患者认识自己问题并解决自己问题的能力[12]。袁晓丹等[13]的研究发现对患者进行个案化的针对性指导能够提升患者的授权能力。该研究中采用基于叙事医学的健康教育方案后，研究组得分高于对照组（P＜0.05)，说明基于叙事医学构建的健康教育方案能够有效提高患者的授权能力。 分析其原因为该研究方法是一种针对患者具体实际情况进行的个体化健康指导， 患者进行叙事和书写抗糖日记的同时， 也是自己反思日常自我管理行为的过程， 这一过程能帮助患者重新正确认识自己的行为，发现自己存在的问题，同时干预者针对患者给予的个体化指导方案能帮助患者切实解决自己的问题，进而提升了患者的授权能力。

3.3 叙事医学健康教育方案可有效改善DM 患者生存质量

生存质量指一个人对社会生活中生理、心理、社会层面的满意度，是评价其治疗、照护有效性的重要指标[14]。 该研究中，干预后研究组的生存质量高于对照组（P＜0.05)，表明基于叙事医学的健康教育方案是能够有效地提高DM 患者的生存质量， 尤其体现在心理和社会维度两方面。 良好的健康教育可以有效提高患者的生存质量[15]，叙事疗法本就是一种心理治疗方法， 患者在叙事的过程中能使精神和心灵得以慰藉[16]。

综上所述，将叙事医学与健康教育有机结合，在缓解患者心理痛苦的同时切实帮助患者实行与自身实际相匹配的生活管理方案，提高方案的可行性，促使患者提高自我管理水平，进而提升生活质量。