新型血糖管理模式对患者血糖水平的改善效果研究

王念 周蓓 徐朝阳 曹海红 茅国芳 薛鹏 刘薇薇 周莹 高昕 马志敏

随着人们生活方式等因素的改变，糖尿病的发病率在世界范围内呈上升趋势[1]。我国目前已经成为世界上糖尿病患者最多的国家。调查研究提示，2013年我国≥18岁人群糖尿病患病率为10.4%[2]。随着糖尿病患病率的上升，住院糖尿病及高血糖患者的数量也在逐年增加，美国在2011年进行的最大规模住院血糖控制情况调查显示:住院患者平均每人每天发生高血糖(>10 mmol/L)的发生率ICU为32.2%，非ICU为32.0%[3]。国内有报道1993至2012年某大型综合三级甲等医院所有科室住院患者中2型糖尿病患者的比例由4.55%逐年上升至 11.97%，全院死亡患者中2型糖尿病的患者构成比由9.64%逐年上升至25.47%[4]。国内成人MICU收治患者的高血糖(FBG>7 mmol/L或随机血糖>11.1 mmol/L)发生率为26.3%[5]。血糖控制不佳会加速糖尿病慢性并发症进展，诱发心血管事件，加重基础疾病，对于外科住院患者，血糖控制不佳还会导致术后伤口感染、伤口愈合不佳、增加住院天数及住院费用[5,6]。因此，需要对住院糖尿病及高血糖患者进行规范、有效的血糖管理。同时由于糖尿病患者在院内分布在不同科室、血糖影响因素多、波动大等特点，内分泌会诊的难度增加，且效果欠佳[7]。本研究探讨基于信息化平台进行全院血糖管理的临床应用模式与效果，以提高全院血糖管理的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018 年1～12月非内分泌科住院的2型糖尿病患者，苏州科技城医院500例，江苏盛泽人民医院156 例，苏州科技城医院非内分泌科糖尿病患者采用信息化全院血糖管理模式，江苏盛泽人民医院采用常规会诊管理模式。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准:①符合 2017 年美国糖尿病学会有关 2 型糖尿病诊断[8]:空腹血糖≥7.0 mmol/L 或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或HbA1c≥6.5%。②降糖方案：根据指南要求，选用合适的治疗策略。(2)排除标准:住院时间小于或等于72 h的住院患者。

1.3 方法 (1)江苏盛泽人民医院作为对照:采用传统会诊模式进行血糖管理。使用便携式血糖仪对患者血糖进行监测。①记录并核对患者基本信息:姓名、性别、年龄、住院号等信息。②监测并记录患者血糖值。③将患者的血糖值及时反馈给医师。④非内分泌科医师请内分泌科进行会诊，会诊医师根据患者情况进行个体化的降糖方案，医嘱由所在科室的医生开立，血糖未达标可再次申请会诊。(2)科技城医院采用血糖信息化管理:应用强生NOVA生物技术有限公司的血糖信息化管理系统(IGMS)和临床智能血糖仪(GLUPAD)对患者血糖进行监测。血糖仪检测的血糖与本医院信息系统(HIS)对接，血糖结果在HIS系统实时显示。在测血糖前，护士使用血糖仪在患者床旁通过手腕条形码进行患者身份识别和确认。测完血糖后，血糖同步到HIS患者血糖列表中。在HIS 系统中，增加“全院血糖管理”数据库，同时扩大血糖管理医生处方权限，可查阅每位参加管理的患者基本病例信息、检查检验结果、住院期间各个时间段的血糖结果。内分泌科医生第一次床边问诊后，根据患者情况，确定降糖治疗方案并开立患者医嘱，每天根据患者血糖情况调整降糖方案。内分泌科成立糖尿病管理小组，包括：①内分泌医生：负责患者降糖方案。②糖尿病专科护师：负责糖尿病患者胰岛素泵装、拆及维护；胰岛素注射培训；糖尿病教育等。③营养师：糖尿病患者饮食指导。④临床药师：糖尿病降糖药物宣教。团队成员各司其职，协同管理。

1.4 检测方法 (1)血糖:葡萄糖氧化酶法(强生公司大诺血糖仪)。(2)HbA1c:高效液相色谱法。(3)总胆固醇、三酰甘油:酶法(罗氏公司)。(4)血糖、血 脂采用日本日立公司 7170S 型全自动生化仪检测。(5)统计患者体脂指标。

1.5 评价指标 管理前后患者血糖水平变化，血糖下降幅度，体脂分布。

2 结果

2.1 2组患者基线血糖比较 2组不同时间基线血糖水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者基线血糖比较

2.2 2组间基线资料比较 科技城医院患者中，男249例(49.8%)，女251例(50.2%)；盛泽医院患者中，男104例(66.7%)，女52例(33.3%)；盛泽医院患者的平均年龄大于科技城医院的患者[(66.7±13.3)岁,(63.5±15.5)岁，P=0.022]，除此之外，2组患者体重、血压、住院天数、糖尿病病程、高血压合并率、入院时HbA1c、血脂比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者基线资料比较

2.3 2组治疗前后血糖变化 治疗后，科技城医院患者出院时8个点末梢血糖水平均明显低于入院时血糖水平，差异有统计学意义(P<0.05)。而盛泽医院出院时有7个点的末梢血糖水平低于入院时的血糖水平，睡前血糖治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后血糖比较

2.4 2组间治疗前后血糖下降幅度比较 与盛泽医院住院患者比较，科技城医院患者入院前后血糖在空腹、早餐后2 h、中餐前、中餐后2 h、晚餐后2 h 5个点血糖下降更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 2组治疗前后8个点末梢血糖均值 与盛泽医院比较，科技城医院糖尿病患者出院时血糖下降更为明显。见图1。

表4 2组患者入院前后血糖下降差值比较

图1 2组患者入院前后8点血糖曲线图

2.6 治疗前后体脂分布比较 治疗后2组患者组间FMI、VAT.Area体脂相关指标均显著优于治疗前(P<0.05)，组间对比显示科技城医院患者FMI、VAT.Area指标显著优于盛泽医院患者(P<0.05)。见表5。

表5 治疗前后体脂分布比较

3 讨论

目前糖尿病已列为非传染性流行病，2010年ADA发布的数据表明[9]，有38%的住院患者被诊断为糖尿病，其中，非内分泌科的住院患者中，ICU患者的高血糖检出率最高[10,11]。2002年数据显示，美国有490万患者因糖尿病住院，治疗费用达400亿美元，糖尿病成为单病治疗费用最高的病种[12]。住院患者血糖控制不佳会增加患者的合并症和增加死亡率，增加感染的发生率，延迟伤口愈合，延长住院时间及增加治疗费用等。但是住院患者血糖控制目标仍然未被确定，因血糖控制仍然不是治疗的重点。2004年美国内分泌学院和美国内分泌临床内分泌专家协会发表了第一个住院糖尿病患者管理推荐，各个国家和地方都逐步重视院内糖尿病患者血糖控制。因而非内分泌科住院糖尿病患者管理模式的探讨也成为进来研究的热点。2017年中国住院患者血糖管理专家共识[13]推荐的我国住院血糖管理模式有以下3种：科室自我管理模式；会诊专业管理模式；互联网系统管理模式。

目前国内住院患者血糖管理中，还是以请内分泌科医生会诊这一传统模式为主导，我们数据显示，尽管会诊模式仍然是一种有效的血糖管理模式，但住院血糖影响因素多、血糖波动频繁、降糖药物品种多、个体差异大等因素,同时非内分泌科医护人员糖尿病知识的专业性及患者健康教育不到位，会诊模式下医疗资源的短缺使内分泌科医护人员不可能参与每个非内分泌科住院患者的血糖管理，导致非内分泌科住院患者血糖达标率低。

相比较而言，互联网系统管理模式，即信息化的全院血糖管理模式是更加具有前景和应用推广价值的住院血糖管理模式，其优点在于：(1)提高护士的工作效率，通过扫描条形码-测量血糖-数据上传-数据反馈的工作流程，既能够节省时间，又能够减少差错，同时保证了血糖值的时效性和准确性。(2)方便内分泌科医师对院内血糖异常患者进行管理，内分泌科医生通过HIS直接查询院内患者的血糖值，及时调整患者治疗方案，更好的控制住院患者的血糖，降低血糖异常的发生率，改善患者预后，缩短住院天数，提高患者满意度。(3)可建立高血糖快速高效的诊疗模式，其在改善医疗服务水平、提高医疗服务质量方面可发挥重要作用，能提升医院管理质量与医疗安全水平[14-16]。

基于信息化平台的全院血糖管理模式起步较晚，21世纪初，陆续出现了联网的检测仪，可在床旁检测血糖，将结果实时上传至HIS系统[17]，2008年，以色列的伊迪斯沃尔芬森启动了住院患者高血糖管理项目(IHIQP)[18]，包括用于即时检测的自动化血糖仪和交互式数据库，血糖数据可以自动上传、下载至医院生物化学实验室的中央数据库，授权人员可以登录系统监测、分析数据，并能以电子表格格式下载数据，用于评估血糖的时间趋势、识别超出范围的血糖值。

2011年8月，南方医科大学第三附属医院内分泌科与美国诺瓦公司联合，率先开发“南方医科大学第三附属医院院内血糖监测系统”局域网络程序并正式投入使用[6]，此后，国内各家医院逐渐开始建立自己的院内信息化血糖管理模式[19-21]，并在提高血糖达标率、减少低血糖发生率、延缓糖尿病并发症方面取得令人满意的研究成果。我院根据国内外研究进展，结合本院的实际情况，开展基于信息化的全院血糖管理模式，显著提高糖尿病患者血糖达标率，减少低血糖的发生，同时真正实现住院患者多学科团队管理模式。

本研究的信息化全院血糖管理模式采用强生NOVA生物技术有限公司的血糖信息化管理系统(IGMS)和临床智能血糖仪(GLUPAD)对患者血糖进行监测。血糖仪检测的血糖与本医院信息系统(HIS)对接，血糖结果在HIS系统实时显示。同时扩大血糖管理医生处方权限，根据患者情况，确定降糖治疗方案并开立患者医嘱，每天根据患者血糖情况调整降糖方案。内分泌科成立糖尿病管理小组，团队成员各司其职，协同管理。真正实现住院患者多学科协同诊治模式。本研究中，我们发现与入院时末梢血糖比较，2组患者出院时的末梢血糖都明显降低，其中，科技城医院糖尿病患者的血糖下降幅度更为明显，这与国内外其他信息化全院血糖管理的研究报道相类似[15,20,21-23]，说明与传统的会诊模式相比，信息化全院血糖管理在快速降糖、提高血糖达标率方面有显著的优越性。本次研究结果表明基于信息化平台的全院血糖管理模式患者FMI、VAT.Area指标显著优于传统的会诊模式，这是因为通过信息化平台可有效改善患者用药依从性，IGMS和临床智能血糖仪有利于改善降糖方案，并有利于帮助患者锻炼降脂，进而改善FMI、VAT.Area指标。

本研究尚存在以下不足：(1)与科技城医院比较，于盛泽医院收集的病例数较少，而且院内会诊管理模式的糖尿病患者全部选取自同一家医院，试验结果可能受到医院之间医疗水平、医疗设备等因素的影响。(2)本研究观测的评价指标较少，未来的研究中将加入住院期间患者对糖尿病教育知识的掌握程度、患者自我管理行为的掌握及保持程度、住院前后患者血压、血脂的变化、住院费用的变化、出院后患者的末梢血糖、HbA1c、血压、血脂等指标的随访。信息化全院血糖管理的长期获益，如能否改善住院糖尿病患者的预后甚至延缓糖尿病并发症的发生，还有待进一步研究观察。

基于信息化平台的全院血糖管理模式是结合时代背景的新型血糖管理模式，本研究发现，与传统会诊模式相比，该模式能有效降低糖尿病患者住院期间血糖水平，是我院在苏州西部地区糖尿病管理模式上一次较为成功的尝试。如何评价该模式能否带来更多的获益，以及进一步优化及改进信息化全院血糖管理模式，并将其逐步推广，是我们今后的工作重点。