低浓度局麻药椎管阻滞在潜伏期分娩镇痛中的应用

任敏 张昊

分娩时所产生的疼痛称为产痛，研究指出，由于产痛所带来的疼痛指数较高，使产妇在分娩时承受了极大的生理和心理上的痛苦，部分产妇甚至会因为过于强烈的产痛导致严重应激的发生[1]，影响分娩结局和胎儿健康，同时，产痛也是导致产妇发生产后出血、产后抑郁等不良产后反应的重要原因[2]。随着临床研究的不断深入，分娩镇痛已经在临床中逐步应用，其中低浓度局麻药椎管内阻滞是临床中应用最广的分娩镇痛方式[3]。椎管内阻滞是将局麻药通过注射的方式注入椎管腔隙以阻滞神经的传导功能，降低感觉神经的兴奋性，达到控制疼痛发生的目的[4]。目前，常规的低浓度局麻药椎管内阻滞是在产妇进入第一产程活跃期时进行药物的注射[5]，有研究表明，第一产程活跃期到来前，产妇往往已经经历过潜伏期的强烈疼痛，此时进行分娩镇痛，其效果会受到一定的影响[6]。关于低浓度局麻药椎管内阻滞的注射时机的研究一直是临床中的重点，本研究旨在通过对比分析，探究低浓度局麻药椎管阻滞在潜伏期分娩镇痛中应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年1月至2019年10月收治的初产妇120例。将所有产妇随机分为潜伏组和活跃组，每组60例。潜伏组产妇年龄22～32岁，平均年龄(27.89±4.26)岁；孕周37～41周，平均孕周(39.52±1.13)周；体重58～79 kg，平均体重(68.92±6.24)kg；初次妊娠产妇46例。活跃组产妇年龄21～32岁，平均年龄(27.44±4.11)岁；孕周37～40周，平均孕周(39.31±1.02)周；体重57～81 kg，平均体重(69.52±6.88)kg；初次妊娠产妇43例。2组产妇的一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)产妇均为初次分娩；(2)于我院进行产前相关检查，检查结果为健康待产妇，且临床资料完整；(3)签署知情同意书。排除标准：(1)产妇存在妊娠相关并发症；(2)生产时发生胎膜早破、胎盘早剥等危重症情况；(3)产妇存在原发性恶性肿瘤或其他疼痛相关疾病；(4)存在吸烟、酗酒等不良生活习惯的产妇；(5)存在肝、肾、血液、心血管等系统严重疾病的产妇；(6)未能配合完成所有检查或调查的产妇。

1.3 方法 2组产妇在进入待产室后均进行常规的监护工作，监测产妇心率、血压等相关生命体征，并使用胎心监护仪对胎儿进行胎心监护。潜伏组产妇在潜伏期即进行分娩镇痛，在宫口打开约为1～2 cm时开始分娩镇痛，活跃组产妇在活跃期开始进行分娩镇痛，在宫口打开>3 cm时开始分娩镇痛。2组产妇均采用低浓度局麻药椎管阻滞进行镇痛，在产妇第3～4腰椎间隙行硬膜外麻醉穿刺，注入2%利多卡因盐酸注射液3 ml(西安迪赛生物药业有限责任公司)，观察10 min 后如产妇未出现明显不良反应则继续进行操作，如出现不良反应，则需要对症处理，停止分娩镇痛。保持镇痛平面控制在第10胸椎以下，无不良反应的产妇继续注入0.1%罗帕卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司)+0.5 g/ml舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)混合液，使用硬膜外患者自控镇痛泵，持续剂量为5 ml/h，自控浓度为3 ml/次。宫口全开时停止使用患者自控镇痛泵。

1.4 观察指标

1.4.1 比较2组产妇的产程时长：包括第一产程和第二产程。

1.4.2 比较2组产妇分娩方式：统计并比较2组进行自然分娩、阴道助产和剖宫产的例数。

1.4.3 比较2组分娩镇痛前后疼痛评分的变化：在分娩镇痛前、镇痛后10 min、镇痛后30 min，使用视觉模拟评分法(VAS)进行评价，取长度10 cm的横向纸片记录1～10分，无痛为0分，剧痛为10分，得分越高表明疼痛越剧烈。

1.4.4 比较2组产妇催产素的使用情况和产后出血量、催产素使用标准：产妇宫缩间隔时间>5 min、每次宫缩持续时间<30 s、宫口扩张未有明显进展；在胎儿娩出后立即在产妇臀部下方放置储血器皿，计算产后出血量。

1.4.5 比较2组新生儿情况：包括新生儿体重和Apgar评分，使用Apgar评分对新生儿窒息情况进行评估。

2 结果

2.1 2组产妇的产程时长比较 潜伏组产妇的第一产程和第二产程时长均短于活跃组产妇(P<0.05)。见表1。

表1 2组产妇的产程时长比较

2.2 2组产妇分娩方式比较 2组产妇分娩方式差异有统计学意义(P<0.05)，潜伏组产妇自然分娩率为65.00%，高于活跃组(50.00%)，潜伏组产妇剖宫产率为15.00%，低于活跃组(25.00%)。见表2。

表2 2组产妇分娩方式比较 n=60，例(%)

2.3 2组分娩镇痛前后疼痛评分变化情况比较 2组患者分娩镇痛前疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)。镇痛后10 min、30 min时，潜伏组的疼痛评分均低于活跃组(P<0.05)。见表3。

表3 2组分娩镇痛前后疼痛评分的变化情况比较 n=60,分,

2.4 2组产妇催产素使用情况和产后出血量比较 潜伏组缩宫素使用率为20.00%，活跃组使用率为31.67%，差异无统计学意义(P>0.05)。2组产妇产后出血量差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组产妇催产素使用情况和产后出血量比较 n=60

2.5 2组新生儿情况比较 2组新生儿体重差异无统计学意义(P>0.05)，潜伏组新生儿1 min和5 min Apgar评分均高于活跃组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组新生儿体重和Apgar评分比较

3 讨论

分娩时产妇伴有强烈的产痛，这种产痛一方面会导致产妇自身应激状态的发生，使得其体内儿茶酚胺类物质生成增多，引起血压的升高、心率的增快，且对子宫收缩力有着负面影响，不利于产妇宫口的扩张，进而大大延长了产程时长，导致难产的发生几率升高[7]，另一方面产痛也会对胎儿早产影响，由于血压和血流的变化，胎儿的供血会受到影响，在产妇长时间未能娩出胎儿的情况下，宫内的血氧含量将急剧下降，引起胎儿呼吸窘迫的发生，影响新生儿的健康[8]。除了引起不良的生理影响外，产痛还会影响产妇的心理状态，尤其是没有生育经验的初产妇，剧烈的疼痛使得产妇更易产生抑郁、焦虑等负面情绪[9]，不利于产妇的产后恢复，同时由于产妇在生产时对产痛的恐惧感，还会导致不必要的剖宫产增多，影响产妇的身体恢复。目前，多种分娩镇痛在临床中逐渐应用，其中以低浓度局麻药椎管内阻滞的应用最多，常规的椎管内阻滞镇痛是在第一产程的活跃期进行的[10,11]，但研究指出[12]，此时进行椎管内阻滞，产妇已经经历了一定时间的产痛，该时间段内由于疼痛所带来的生产风险是无法避免的，因此需要将实施椎管内阻滞的时间提前至潜伏期进行，可以更有效地减少产痛对产妇分娩的负面影响。本研究旨在通过对比分析，探究低浓度局麻药椎管阻滞在潜伏期分娩镇痛中应用效果。

潜伏期实施分娩镇痛能够缩短产程时长，利于产妇分娩的顺利进行，自然分娩率提高、剖宫产率下降，改善了产妇的分娩方式。相较于活跃期进行分娩镇痛，潜伏期即实施分娩镇痛能够尽快使产妇从产痛中缓解出来，椎管内阻滞后产妇的感觉神经功能受到了抑制，在潜伏期分娩镇痛能够更好的帮助产妇提高对后续产痛的耐受度[13]，避免由于已经经历过的剧烈疼痛所产生的恐惧、不安等负面情绪，一方面使得产妇对于后续治疗或试产的配合度提高，减少了由于疼痛或其他心理、社会因素导致的剖宫产，另一方面对疼痛的高耐受度也使得产妇的产道强直收缩减少，进而发生更多利于生产的宫缩，从而使得产妇能够进行自然分娩。在对2组产妇镇痛效果的研究中发现，2组患者在分娩镇痛前疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)，均为剧烈的疼痛；在镇痛后10 min、30 min时，潜伏组疼痛评分均低于活跃组(P<0.05)。潜伏期提前进行分娩镇痛能够达到更好的镇痛效果，同时无产妇发生运动阻滞，说明在潜伏期内实施低浓度局麻药椎管内阻滞能够达到理想的镇痛效果。高质量的镇痛是分娩镇痛的首要目标，也是达到后续治疗目的的基础[14]。潜伏期分娩镇痛在提早镇痛、优质镇痛的基础上，能够更好地消除产妇的紧张情绪，对大脑皮层的情绪调控有一定的影响，进而使得产妇能够更好的进行宫缩，盆底肌功能也受到良性调节，产妇在此基础上能够更好地扩张宫口，实现自然分娩。且由于潜伏期分娩镇痛能够缩短第一产程的时长，因此产妇能够保留更多的体力在第二产程中，促使产妇进行更为有力的收缩，保障了自然分娩的顺利进行。同时，结果显示，潜伏组缩宫素使用率为20.00%，与活跃组产妇使用率差异无统计学意义(P>0.05)；2组产妇产后出血量差异无统计学意义(P>0.05)。潜伏期分娩镇痛对催产素或产后出血无明显的影响，说明潜伏期进行椎管内阻滞不会影响产妇子宫的收缩功能，一方面是由于椎管内阻滞能够精确地麻醉感觉神经，避免对运动神经的损伤，另一方面是由于产妇在潜伏期镇痛后能够有更多的精力促进宫缩的发生。同时，潜伏期分娩镇痛对产后出血未有明显的影响，用药的安全性仍在较为理想的范围内。

由于新生儿的健康也是衡量分娩质量和镇痛效果的重要标准，本研究还对新生儿进行了影响分析，结果显示2组新生儿体重的差异无统计学意义(P>0.05)，潜伏组新生儿1 min和5 min的Apgar评分均高于活跃组(P<0.05)。低浓度局麻药的使用保证了分娩镇痛的安全性，避免麻醉药物穿透胎盘进入胎儿体内，罗帕卡因对于子宫胎盘血流无影响，是分娩镇痛中应用较多的麻醉药物。潜伏期内应用罗帕卡因进行椎管内阻滞麻醉能够提高新生儿的Apgar评分，即胎儿窘迫的发生率或发生倾向更小。由于潜伏期内分娩镇痛能够达到更好、更快速的镇痛效果，产妇的循环血流保持在了一个平稳的水平，进而使得子宫微血管的平滑肌处于较为松弛的状态，进而保障了胎盘血流的充足，如果产妇发生严重的产痛，其胎盘的血氧供给将受到抑制，导致胎儿宫内状态的异常，进而使得新生儿呼吸窘迫的发生，这不仅会影响新生儿的健康水平，同时会导致产妇选择剖宫产，影响产妇的后续恢复情况[15]。提前进行低浓度局麻药椎管内阻滞，在提高镇痛效果的同时，避免产妇发生严重的应激状态，影响体内循环血流，避免胎儿窘迫的发生，提高了分娩质量。

综上所述，在第一产程潜伏期时对产妇进行低浓度局麻药椎管内阻滞能够缩短第一产程和第二产程的时长，利于分娩的顺利进行，使产妇能以更好的身体状态进行自然分娩，减少由于剖宫产所导致的分娩风险，减少不必要的剖宫产的发生。同时，在潜伏期内进行椎管内阻滞不会增加催产素的使用，且对产后出血无明显的负面影响。对新生儿而言，潜伏期内实施分娩镇痛可以降低胎儿窘迫的发生率，提高胎儿的分娩质量。从整体实施效果看，在第一产程潜伏期时对产妇进行低浓度局麻药椎管内阻滞能够达到更为理想的分娩镇痛效果，且安全性较好，值得在临床中推广应用。