酮咯酸氨丁三醇用于混合痔外剥内扎术后静脉自控镇痛的临床观察

李明 袁娟 张珏 曹亮

肛肠疾病的术后疼痛是医生与患者均难解决的问题，这主要是因为肛周神经血管丰富、构成复杂，其部位和功能的特殊性导致术后疼痛亦较剧烈[1]。有研究显示，术后疼痛强度和患者抑郁程度成正相关[2]。如何减轻病患在术后必须经历的剧烈疼痛，不仅是临床医生，也是麻醉师所关心的问题。近年来，随着麻醉技术的发展，以阿片类药物和非甾体类抗炎药物为主导的静脉自控镇痛技术被广泛应用于各类术后疼痛。阿片类药物在有效镇痛的同时会产生头晕、恶心、呕吐、尿潴留等不良反应。因此，既能有效镇痛又可以抑制炎性反应的非甾体抗炎药的使用，减少了阿片类药物的用量，降低了头晕、恶心、尿潴留等不良反应发生率[3]。本研究采用酮咯酸氨丁三醇静脉自控镇痛泵技术，观察其对患者术后疼痛、血清C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)浓度的影响及不良反应进行评估。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经院伦理委员会批准，选取2018年8月至2019年7月我院进行择期混合痔外剥内扎术的患者60例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，其中男37例，女23例；年龄26～65岁，平均年龄(41.1±2.8)岁；病程 0.5～23年，平均(3.1±2.0)年； 平均基础痛阈 (261.3±62.4)Gr；将患者分为A组(酮咯酸氨丁三醇+芬太尼+阿扎司琼)和B组(芬太尼+阿扎司琼)组，每组30例。2组患者性别比、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①符合美国结直肠外科医师学会制定的择期手术相关标准[4]；②患者依从性好；③患者和(或)家属知情同意，并签署知情同意书；④符合《中医病证诊断疗效标准》中混合痔诊断标准，行外剥内扎术，2～4个切口；⑤入组患者处于同一痛阈区间。

1.2.2 排除标准:①肛周急性感染、肿瘤、炎症性肠病； ②消化道溃疡、出血病史，近期胃肠道穿孔者；③严重的肝、肾功能不全；④长期或短期内服用阿片类或非甾体类抗炎药者，阿片类药物、非甾体类药物过敏者；⑤ 凝血功能障碍者；⑥麻醉过程中出现神经根损伤；⑦精神障碍或其他不能配合治疗。

1.3 麻醉方法 2组患者均由同一组医师进行混合痔外剥内扎术，患者进入手术室后，开通静脉通道，输入乳酸钠林格氏液，予以面罩吸氧，监测血压、心率、脉氧、呼吸；采用腰硬联合阻滞麻醉(combined spinal anesthesia,CSEA)患者取左侧卧位，腰硬麻醉穿刺包(驼人公司)内3 ml针筒抽取0.75 %的布比卡因注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：5 ml∶37.5 mg)2 ml于患者L3～4间隙穿刺至蛛网膜下腔，回抽脑脊液稀释至3 ml，以0.2 ml/s注入蛛网膜下腔，退出腰麻针；向头端置硬膜外导管3～4 cm，以甲磺酸罗哌卡因注射液(辰欣药业股份有限公司，规格20 ml∶178.8 mg)使麻醉阻滞平面维持在T10～T12水平；麻醉穿刺过程顺利，手术过程中麻醉效果稳定，术中患者生命体征平稳。

1.4 术后镇痛

1.4.1 芬太尼组:术毕患者采用静脉自控镇痛泵 (驼人医疗器械有限公司)，泵内应用芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)0.015 mg/kg+阿扎司琼(南京正大天晴制药有限公司)6 mg，加注0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml，泵注速度2.0 ml/h，单次追加量2.0 ml，锁定时间 20 min。

1.4.2 酮咯酸氨丁三醇组:术毕患者采用静脉自控镇痛泵(驼人医疗器械有限公司)，泵内应用酮咯酸氨丁三醇(山东新时代药业有限公司)3 mg/kg+芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)0.015 mg/kg+阿扎司琼(南京正大天晴制药有限公司)6 mg，加注0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml，泵注速度 2.0 ml/h，单次追加量2 ml，锁定时间20 min。

1.5 观察指标

1.5.1 基础痛阈的测定：让患者安静端坐，告知其测痛方法，放松情绪，打消患者顾虑，用深圳瑞沃德公司的2390电子VonFrey测痛仪探针逐渐加压患者食指指腹，告知患者示意初次疼痛，专人操作记录痛阈值，每隔1 min测定1次，选取连续3次测得均值作为基础痛阈值。

1.5.2 感觉阻滞恢复时间节点(T0)的测定：采用针刺法评价阻滞情况，术后每间隔30 min由专人以竹棉签测定感觉阻滞平面消退至肛门会阴部出现痛觉为感觉恢复时间。

1.5.3 不同时间点VAS评分：对自控泵启动(T0)、1 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、36 h(T5)、48 h(T6)各时间点疼痛强度进行VAS评分，0～10数字表示疼痛强度(0 分:无疼痛；1～3 分:轻度疼痛；4～6 分:中度疼痛；7～10 分:重度疼痛)。

1.5.4 血清CRP、IL-6浓度：术前1d(D0)，术后1 d(D1)、3 d(D2)血清CRP、IL-6的浓度。

1.5.5 不良反应：恶心、呕吐、头晕、尿潴留等不良反应。

2 结果

2.1 2组患者不同时间点VAS评分比较 B组中度疼痛 14例，重度疼痛 16 例；A组中度疼痛 28例，重度疼痛 2 例。 2组组内患者 T1 ～ T6 时 VAS 评分均低于T0(P<0.05)。T0时刻，2组各时间点评分差异无统计学意义(P>0.05)； T1 ～ T6 时刻，A组中各时间点评分均低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者不同时间点 VAS 评分比较 n=30,分,

2.2 2组不同时间点CRP、IL-6比较 2组组内血清CRP、IL-6在D2、D3时间点较D1明显增高(P<0.05),A组增高的幅度明显低于B组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者不同时间点CRP、IL-6比较

2.3 2组患者主观疼痛情况比较 2组患者中A组主观疼痛程度低于B组患者(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者主观疼痛情况比较 n=30,例

2.4 2组患者术后恶心、呕吐、头晕、尿潴留情况比较 2组患者均能达到满意的镇痛效果，术后恶心、呕吐、头晕、尿潴留不良反应发生率A组低于B组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后恶心、呕吐、头晕、尿潴留情况比较 n=30，例

3 讨论

在肛肠科疾病中痔较为常见，其主要因为直肠下端和肛管皮肤下静脉丛出现了淤血，同时曲张形成了静脉团，痔主要分为三个不同的类型，包括内痔、外痔、混合痔。静脉团位于齿状线以上为内痔，静脉团分布于齿状线以下为外痔，同时内痔静脉丛吻合支和对应部位的外痔相互融合为混合痔。在很多患者看来，痔疮并非一种疾病，因此对其不够重视，还有部分患者因痔疮的特殊性质而羞于就诊，导致在就医时痔疮病情往往已经较为严重，如果仍然应用保守治疗的方式，治疗效果无法更好的满足人们的需求，所以临床上手术治疗的方式成为了治疗痔疮的基本条件，尤其是对于Ⅲ度痔患者、Ⅳ度痔患者以及经其他保守方法治疗无效的患者来说，为了保证治疗的效果，有必要应用外剥内扎术。除此之外，在痔疮的三种类型当中，混合痔的治疗难度相对较高，无论是从字面角度还是从临床治疗角度，混合痔的治疗复杂程度都要超过内痔与外痔。混合痔是内痔及外痔融合而成，是痔疮的主要类型，其主要的症状为脱垂出血。外剥内扎是对混合痔进行治疗的经典术式，其主要以 Milligan-Morgan 外切内扎术为基础，结合中医内痔结扎术，最终形成了外剥内扎治疗的基本体系。无论是在国内还是国外，外剥内扎都在治疗痔疮的领域得到了推广，其能够对肛门括约肌周围的痔核予以剥离切除，从而达到根治的目的。

混合痔治疗的难点在于多痔核分布，因此需要通过手术剥离的血管、神经及纤维组织比内痔、外痔更多，这也会较大面积的对肛垫组织造成损伤，容易导致对肛门周围整体组织的破坏，不仅如此，对混合痔进行手术还会对齿状线造成较大的破坏性，在手术后患者的疼痛感较为剧烈，伤口愈合的时间也相对较长，在手术后还可能会出现肛门狭窄、控便差等不适情况，严重影响患者术后的恢复。切除痔核本身具有一定程度上的局限性，无论是术后伤口感染还是伤口裂开都会导致患者疼痛，持续而剧烈的疼痛让患者难以忍受，制约了手术治疗痔疮方式的推广。手术创伤疼痛对患者术后机体恢复及身心造成很大影响。作为急性创伤的敏感指标 CRP和IL-6在机体组织急性创伤后可出现急剧增高，并和创伤程度正相关[5]。因此血清IL-6和CRP水平能能综合客观地反映组织损伤程度[6]，且血清炎性因子水平越高，疼痛越严重[7]。

阿片类药物、非甾体类抗炎药等通过静脉自控镇痛技术的应用为临床解决术后急性疼痛的良法。阿片类药物通过激动中枢神经系统的阿片受体而产生镇痛作用，芬太尼作为目前临床常用的麻醉性镇痛药，其主要通过激动μ 受体[8],发挥起效快、镇痛作用强的功效。但同时亦可产生呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制等不良反应[9-11]。因此探寻一种减少阿片类药物使用量以减轻其不良反应的同时，又不降低镇痛效果的等量-效镇痛方案显得尤为重要[12]。

近年来，随着麻醉技术的发展，既可有效镇痛又可以抑制炎性反应的非甾体抗炎药的使用，减少了阿片类药物的用量，降低了头晕、恶心、尿潴留等不良反应。非甾体抗炎药以酮咯酸氨丁三醇为代表。酮咯酸氨丁三醇作为一种非甾体类抗炎药，具有较强的镇痛活性，目前已在各种疼痛的治疗中得到了广泛应用，有研究认为，酮咯酸氨丁三醇适用于急性较严重疼痛的短期治疗，通常用于手术后镇痛。其通过抑制环氧化酶[13]，减少前列腺素的合成；同时阻断神经活性物质的传导调节细胞因子控制炎性反应，从而起到镇痛的作用[14]。此外，酮咯酸氨丁三醇在麻醉镇痛效果方面可以达到 1/7.5 的吗啡的水平，因此一直受到了临床医学界的关注。芬太尼属于阿片类药物，适用于各种疼痛及外科、妇科等手术后和手术过程中的镇痛，目前在临床上使用广泛，但不良反应较为明显。有研究认为，酮咯酸氨丁三醇作为缓解疼痛的非甾体类抗炎药，能够选择性聚集疼痛部位，在减少痛觉神经对内源性炎性因子的反应的基础上降低不良反应发生率，这也是在酮咯酸氨丁三醇临床上已得到广泛应用的主要原因之一。此外动物研究也显示酮咯酸氨丁三醇具有镇痛作用，同时无镇静或抗焦虑作用，实验证明酮咯酸氨丁三醇30 mg 的止痛疗效介于吗啡6～12 mg，联合应用芬太尼、阿扎司琼具有协同作用。

为了验证酮咯酸氨丁三醇用于混合痔外剥内扎术后静脉自控镇痛的临床效果，本研究选择2018年8月至2019年7月在我院进行择期混合痔外剥内扎术的患者60例。2组患者均符合美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，采用腰硬联合阻滞麻醉。采取抛硬币法，随机将患者分为试验组(A组)和对照组(B组)。2组患者均在术毕予以静脉自控镇痛，对A组患者给予酮咯酸氨丁三醇3 mg/kg+芬太尼0.015 mg/kg+阿扎司琼6 mg，B组患者给予芬太尼0.015 mg/kg+阿扎司琼6 mg。2组均加0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml，泵速2 ml/h，锁时20 min自控追加2 ml，术后48 h撤泵。研究结果说明酮咯酸氨丁三醇静脉自控用于肛门部手术后镇痛及炎症的控制具有良好的效果，且发生头晕、恶心、呕吐、尿潴留不良反应少。

综上所述，酮咯酸氨丁三醇可降低炎性反应水平，从而达到镇痛效果；降低了芬太尼的用量，减少了阿片类药物的不良反应。