非小细胞肺癌患者放疗后发生放射性心脏损伤的影响因素

任朋丹，宋琳琳

（商丘市第一人民医院 肿瘤放射科，河南 商丘 4761000）

非小细胞肺癌多为吸烟、空气污染、电离辐射等因素所致，患者可出现呼吸困难、体质量下降等症状，降低患者生活质量，威胁患者生命安全［1］。放射治疗是针对肺癌的重要局部治疗手段，主要利用高能放射性核素的射线抑制肿瘤细胞的生长、分化，达到杀死癌细胞的目的，可延长患者的生存期，提高患者生存质量［2］。但部分患者放疗后会出现一系列并发症，其中放射性心脏损伤（radiation-induced heart disease，RIHD）为较严重的恶性肿瘤放疗后并发症，影响患者术后康复进度，降低患者生存质量，导致不良预后。因此，探讨非小细胞肺癌患者放疗后发生RIHD的影响因素，并制定针对性干预方案降低放疗后RIHD的发生风险至关重要。鉴于此，本研究将重点分析非小细胞肺癌患者放疗后发生RIHD的影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经商丘市第一人民医院医学伦理委员会批准［2018审（101）号］。选取2018年6月至2021年4月商丘市第一人民医院收治的144例非小细胞肺癌患者作为研究对象。其中男81例，女63例；年龄48～73（61.92±5.32）岁；放疗时间4～8（5.81±0.54）周；体质量指数18.2～26.3（22.52±1.04）kg·m-2；疾病类型腺癌85例，鳞癌59例。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：①非小细胞肺癌符合《内科学》（第8版）［3］中诊断标准，且经病理学、影像学检查确诊；②首次确诊，在商丘市第一人民医院进行放射治疗；③预计生存期≥6个月；④放射治疗后接受6个月随访；⑤依从性较好。（2）排除标准：①有支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等其他肺部疾病；②伴有其他器官组织病变；③合并自身免疫性疾病；④癌症复发；⑤放射治疗前存在严重心脏病史；⑥因各种原因中断放疗。

1.3 治疗方法

1.3.1 放射治疗方法 采用立体定向放射治疗，方法如下。患者取仰卧位，真空体模固定，利用广西细准智能科技有限公司的Yizhun CIPS胸部CT影像处理软件平扫5 mm薄层，根据立体定向技术与三位立体影像重建技术对肿瘤组织进行精准定位，勾画出靶区及周围敏感组织，再根据肿瘤的放射生物学原则对靶区进行多野聚束或非共面多弧照射治疗。单次治疗剂量3～20 Gy，每日1次，1周5次，总放疗次数3～15次。

1.3.2 RIHD的判定标准及分组方法 非小细胞肺癌患者放疗后发生RIHD的诊断依据为《放射性心脏损伤诊断标准解读》［4］中的诊断标准，若患者放疗后24 h内或随访6个月内心脏出现病变，病变部位包括心肌、心包、心脏瓣膜、心内膜、传导系统及冠状动脉的损伤，且经河南移媒医疗科技有限公司的YJL-E1800心电图机内斑点追踪提示左室纵向应变值下降，则判定为放疗后发生RIHD，将发生RIHD的患者纳入发生组，反之纳入未发生组。

1.3.3 基线资料 设计患者基线资料填写表，询问并记录研究所需资料，内容主要包括以下几个方面。（1）一般资料：性别（男、女）、年龄、高血压史、糖尿病史、放疗时间、心脏体积、病理类型（腺癌、鳞癌）、病理分期（Ⅲ、Ⅳ期，病理分期参考《第八版国际肺癌TNM分期修订稿解读》［5］判定）、肿瘤位置（左下肺，其他）、放疗剂量、吸烟史、体质量指数、放疗后卡氏功能状态评分表（Karnofsky performance status，KPS）［6］（满分100分，大于80分者生活能自理，可进行正常活动；70～80分者生活能自理，可勉强进行正常活动；50～70分者生活大部分能自理，但偶尔需要别人帮助，也可勉强进行正常活动；50分以下者生活不能自理，需要人照顾和帮助）、胸闷气短。（2）实验室资料：患者放疗后，采集空腹外周肘静脉血6 mL，以3 000 r·min-1速率离心10 min，离心半径10 cm，取血清备用，采用酶联免疫吸附法测定血清转化生长因子β1（transforming growth factorβ1，TGF-β1）、白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）水平，试剂盒均选自中生北控生物科技股份有限公司。上述指标操作严格遵照试剂盒说明书进行。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件处理数据。全部计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用logistic回归分析检验非小细胞肺癌患者放疗后发生RIHD的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RIHD发生状况 随访6个月，144例非小细胞肺癌患者放疗后，有50例患者发生RIHD，发生率为34.72%（50/144）。

2.2 基线资料 发生组高血压史、心脏体积、肿瘤位置、放疗剂量及血清TGF-β1水平与未发生组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间其他基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.3 非小细胞肺癌患者放疗后发生RIHD的影响因素的回归分析 将2.1中差异有统计学意义的高血压史、心脏体积、肿瘤位置、放疗剂量、血清TGFβ1水平作为自变量并赋值，赋值说明见表2，以非小细胞肺癌患者放疗后发生RIHD情况作为因变量（发生＝1，未发生＝0）。经logistic回归分析结果显示，有高血压史、心脏体积偏大、左下肺肿瘤、放射剂量较大及放疗后血清TGF-β1水平高是非小细胞肺癌患者放疗后发生RIHD的影响因素（OR＞1，P＜0.05）。见表3。

表2 自变量赋值情况

3 讨论

目前，临床常采用化疗、手术、放疗等方式治疗肺癌患者，放疗是已失去手术根治机会的中晚期肺癌患者的常用治疗手段，可控制癌变细胞的扩散与转移，缩小肿瘤体积，维持病情稳定。但放疗过程中易损伤机体局部正常细胞，损害周围组织，导致患者出现RIHD，影响预后。王松等［7］研究显示，肺癌患者放疗后RIHD的发生率为42%，影响术后恢复。本研究结果显示，144例非小细胞肺癌患者放疗后RIHD的发生率为34.72%，可见，非小细胞肺癌患者放疗后发生RIHD的风险较高，积极寻找RIHD发生的影响因素至关重要。

本研究初步比较放疗后发生、未发生RIHD的患者的相关基线资料，经logistic回归分析结果显示，有高血压史、心脏体积偏大、左下肺肿瘤、放射剂量较大及放疗后血清TGF-β1水平高是非小细胞肺癌患者放疗后发生RIHD的影响因素，逐条分析原因如下。（1）有高血压史。有高血压史患者放疗前的血液压力值较高，放疗过程中的放射性物质会提高机体内的蛋白酶水平，促使患者血压再次升高，会扩张冠状动脉血管，损伤动脉内皮细胞，刺激血管内皮下平滑细胞增殖，增加平滑肌细胞内膜通透性，从而导致冠状动脉疾病的发生，增加RIHD的发生风险［8］。建议医护人员于放疗前实时检测患者的血压值，可采取降压药物控制血压，从而降低放疗后RIHD的发生率。（2）心脏体积偏大。心脏体积偏大患者的心脏收缩力不足，心脏收缩功能较弱，当患者进行放疗时，会降低体内的红细胞水平，从而再次降低心脏的射血量，减缓血液的流动速率，增加心脏内血液黏稠度，进而使氧气无法正常循环，导致患者出现低氧症状，造成心包炎，增加放疗后RIHD的发生风险［9］。建议医护人员为患者制定适当的体育运动方案，增强患者的心脏功能，降低RIHD的发生率。（3）左下肺肿瘤。肿瘤位于左下肺表明病变的组织靠近心脏，而放疗是运用高能波束和粒子术破坏癌变细胞内的DNA结构，抑制癌变细胞的生长与分裂，促使癌变细胞消亡，但辐射不仅会杀死癌变细胞，还会破坏机体正常细胞内的DNA，对病变周围组织造成不同程度的损伤，从而增加放疗后发生RIHD的概率［10］。建议医护人员应多关注肿瘤位于左下肺的患者，放疗后定期随访监测患者心肌酶谱指标，及时采取相应干预措施，以减少RIHD的发生。（4）放射剂量较大。肺癌患者的放疗强度与照射体积较大虽然可破坏癌变细胞的染色体，使癌变细胞生长停止，但放射剂量与照射体积较大也会降低患者体内正常组织细胞水平，使机体免疫功能下降，内分泌紊乱，从而使得患者放疗后易受到病原菌的感染，进而增加癌变组织周围正常器官损伤率，提高RIHD的发生风险［11］。建议医护人员根据患者病情适当降低放射剂量，避免因放射剂量过高而增加放疗后RIHD的发生风险。（5）血清TGF-β1水平高。TGF-β1是细胞表面的跨膜糖蛋白，对细胞增殖、分化及炎症反应、免疫功能等有重要的调节作用。TGF-β1可调节心肌细胞外基质蛋白，提高纤维蛋白、胶原和蛋白聚糖的合成，降低基质金属蛋白酶的活性，且在心肌细胞和心脏成纤维细胞中也能自身合成分泌，是RIHD形成的重要因子。在放疗后，患者外周血中RIHD水平异常升高表明患者的心脏受损［12］。建议医护人员于非小细胞肺癌患者放疗后定期检测血清TGF-β1水平，必要时可采用药物降低TGF-β1水平，从而降低RIHD的发生率。

综上所述，非小细胞肺癌患者放疗后RIHD的发生与高血压史、心脏体积偏大、左下肺肿瘤、放射剂量较大及血清TGF-β1水平高等因素有关，临床可据此制定针对性干预方案以降低放疗后RIHD发生率。