经皮椎间孔镜技术与单侧双通道内镜技术在单节段腰椎间盘突出症中的临床应用

张盼可，朱剑，曹书严，王庆彬，宋鑫，周威威，镐英杰

（郑州大学第一附属医院 骨科，河南 郑州 450052）

近年来，腰椎间盘突出症呈年轻化发展趋势，越来越多的年轻人腰椎间盘有不同程度的突出，出现不同程度的腰腿痛，从而影响日常工作和生活［1］。传统的椎板开窗椎间盘切除术是治疗腰椎间盘突出的经典术式，但因椎管旁医源性损伤大及术后腰椎不稳、邻近节段退变等远期并发症发生率的升高［2］，该术式不适合应用于腰椎序列尚可、无明显骨质增生、椎管狭窄、腰椎不稳等影像学表现的年轻患者。随着微创技术的发展和深入，内镜技术因其创伤小、恢复快、并发症少等特点逐渐流行，其中经皮椎间孔镜技术和单侧双通道内镜（unilateral biportal endoscopy，UBE）技术都被用于治疗腰椎间盘突出症［3-4］。因此，本研究收集了接受上述两种术式治疗的患者的临床数据，比较两组患者的围手术期指标、临床疗效、并发症等，为患有腰椎间盘突出症并且需要手术治疗的年轻患者提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准和排除标准 （1）纳入标准：①单节段腰椎间盘突出；②持续的腰部或下肢疼痛症状，与MRI、CT、DR影像学检查一致，经保守治疗3个月无效；③患者及家属签署知情同意书。（2）排除标准：①多节段腰椎间盘突出；②存在腰椎不稳、腰椎滑脱、中重度腰椎管狭窄等；③责任节段有腰椎手术史；④合并椎管内感染、占位等疾病。

1.2 一般资料 根据纳入及排除标准，通过医院病历系统、门诊及电话随访，回顾性分析2019年1月至2020年8月于郑州大学第一附属医院骨科住院的60例单节段腰椎间盘突出患者的一般资料。其中男38例，女22例；年龄15～42（28.35±6.42）岁；术前常规接受腰椎MRI、CT检查及腰椎正侧位、动力位DR检查。患者腰部或下肢疼痛症状与影像学检查相符。对所有患者讲述两种术式的优缺点及并发症的可能发生情况，根据患者意愿选择手术方式，其中椎间孔镜组30例，单侧双通道内镜（unilateral biportal endoscopy，UBE）组30例。两组患者年龄、性别、手术节段、突出程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准通过。

表1 两组一般资料的比较

1.3 手术方法

1.3.1 椎间孔镜组 患者取俯卧位，两侧胸腹部垫空，C形臂透视下克氏针定位责任节段椎间隙，后正中旁开1.5 cm作为进针点位置并标记。常规消毒铺巾，沿定位位置，使用1 g·L-1的利多卡因进行皮肤、皮下局部麻醉，穿刺针穿入，C臂透视，见位置良好，穿刺针已突破黄韧带，达到目标椎间盘位置。拔出穿刺针针芯，插入导丝。沿导丝分别置入扩张管、工作通道。再次透视，见工作通道放置位置满意。置入脊柱内镜，镜下见脂肪组织及黄韧带结构，清理脂肪，咬除部分黄韧带，进入椎管，见硬脊膜及神经根受压明显。工作套管旋转神经根，切除髓核。减压彻底，嘱患者咳嗽，见神经根松弛，硬膜搏动良好。再次探查神经根不受压迫，射频烧灼椎间盘破裂口，行纤维环成形，出血点给予射频止血，拔出脊柱内镜及工作通道，缝合切口。

1.3.2 UBE组 全身麻醉成功后患者取俯卧位，两侧胸腹部垫空，C臂透视定位责任节段上下椎体双侧椎弓根体表投影位置。常规消毒，铺无菌巾，贴护皮肤，分别取上下椎体椎弓根投影为观察通道和操作通道，依次分层切开皮肤、皮下组织、深筋膜。剥离器分别钝性分离棘突及椎板表面的肌肉组织，连接内镜系统，分别放入镜头和克氏针，C臂透视见镜头和克氏针远端交汇于责任节段椎板间隙，射频刀头进一步分离椎板上下缘及关节突关节。适当扩大上下椎板间隙，咬除黄韧带，充分暴露硬膜及神经根，探查突出的髓核组织，将突出的椎间盘髓核组织彻底取出。再次镜下探查见硬膜搏动良好，硬膜囊及神经根松弛，无受压迹象。冲洗切口，严格止血。并于操作通道内留置引流管，牢固固定。缝合手术切口。

1.4 观察指标

1.4.1 围手术期指标 手术时间、术中出血量（收集桶中液体总量-冲洗用生理盐水总量）、术后住院时间。

1.4.2 疼痛评分 腰腿痛视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）（术前VAS评分于入院采集病史时评估，术后3个月VAS评分于门诊复查时评估）：在纸上划一条长10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自己疼痛的程度在此横线上划出1个记号，表示疼痛程度：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

1.4.3 功能障碍 Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）［5］（术前于入院采集病史时评估，术后6个月电话随访时评估）：由10个问题组成，每个问题有6个选项，每个问题的最高得分为5分，选择第1个选项得分为0分，依次选择最后1个选项得分为5分。如果问答了10个问题，计分方法是实际得分/50（最高可能得分）×100%，如果有1个问题未回答，则计分方法是实际得分/45（最高可能得分）×100%，数值越高表明功能障碍越严重。

1.4.4 疗效 末次随访时根据改良Macnab标准［5］评估患者症状改善情况。优，即症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良，即有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可，即症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差，即治疗前后无差别，甚至加重。优良率为优、良例数之和占总例数的百分比。

1.4.5 并发症 观察并记录患者下肢感觉异常、手术切口愈合不良、硬脊膜撕裂、硬膜外血肿、腰椎感染、术后复发、类脊髓高压综合征等发生情况。

1.5 术后管理 两组患者术后管理由同一治疗组完成，术后常规给予抗炎止痛、营养神经等治疗。UBE组根据引流量情况决定拔除引流管时间，两组根据切口情况定期更换敷料。床上轴向翻身，佩戴腰围下地活动，避免弯腰及久坐。出院前复查腰椎MRI，患者可自行佩戴腰围下地活动且感觉良好，即可达到出院标准，可院外拆线，嘱患者3个月后来院门诊复查。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件处理数据。计量资料行正态性检验和方差齐性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本的t检验，方差不齐的采用校正t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 围手术期指标 椎间孔镜组手术时间、术后住院时间短于UBE组，术中出血量少于UBE组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组围手术期指标的比较（±s）

表2 两组围手术期指标的比较（±s）

注：UBE为单侧双通道内镜。

组别 例数 手术时间/min术中出血量/mL术后住院时间/d椎间孔镜组30 63.07±14.58 34.50±9.59 3.03±1.50 UBE组 30 86.51±29.80 60.63±11.61 5.90±1.63 t 3.875 9.507 7.104 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 腰腿痛VAS评分 术后3个月，两组腰腿痛VAS评分均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组同一时间点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 术前、术后两组腰腿痛VAS评分比较（±s，分）

表3 术前、术后两组腰腿痛VAS评分比较（±s，分）

注：UBE为单侧双通道内镜；VAS为视觉模拟评分。

VAS组别 例数评分术前 术后3个月t P椎间孔镜组30 5.78±1.10 1.50±0.64 17.218 ＜0.001 UBE组 30 5.95±1.35 1.55±0.66 19.521 ＜0.001 t 0.524 0.297 P 0.602 0.768

2.3 ODI指数 术后6个月，两组ODI指数较术前均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月，两组ODI指数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者手术前后ODI指数比较（±s，%）

表4 两组患者手术前后ODI指数比较（±s，%）

注：UBE为单侧双通道内镜；ODI为Oswestry功能障碍指数。

组别 例数指数术前 术后6个月ODI t P椎间孔镜组30 40.93±3.81 11.87±2.57 32.360 ＜0.001 UBE组 30 39.27±4.80 10.47±2.45 27.814 ＜0.001 t 1.489 2.162 P 0.142 0.035

2.4 并发症发生情况及末次随访时优良率 椎间孔镜组出现3例并发症，1例术后1个月复发，再次接受椎间孔镜手术治疗后好转；1例在手术要结束时出现血压升高、心率加快、肢体麻木等突发情况，迅速结束手术，给予头低足高位、镇静、降压等处理，手术后第2天，患者恢复正常；1例术后返回病房观察室后出现下肢感觉异常，术后第3天已逐渐恢复，并发症发生率为10.00%。UBE组有2例患者出现并发症，1例手术切口愈合不良，床旁加缝1针后，切口逐渐愈合。1例术后第2天出现下肢感觉异常，术后给予营养神经、脱水消肿药物，出院时，下肢症状已好转，并发症发生率为6.67%，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.999）。两组均未出现血管、神经损伤等严重并发症。末次随访时，根据改良Macnab标准，椎间孔镜组优23例，良5例，可1例，差1例；UBE组优25例，良4例，可1例。椎间孔镜组优良率为93.33%，UBE组优良率为96.67%，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.999）。

3 讨论

腰椎间盘突出症是腰椎退行性疾病之一，组成腰椎间盘的髓核或者纤维环退变之后，在外力作用下，髓核突破纤维环向椎管内突出或者脱出，压迫硬脊膜或神经根出现不同程度的腰腿痛等症状［6］。椎管减压、融合内固定手术是治疗腰椎退行性疾病的有效手术方式，传统的手术方式创伤大，远期并发症较多，不适合单纯腰椎间盘突出的年轻患者。随着内镜技术的飞速发展，内镜下腰椎突出间盘摘除已逐渐应用于临床，其中就包含经皮椎间孔镜技术和UBE技术。

经皮椎间孔镜技术是在单个通道内进行，除了从侧后方经椎间孔到达神经根或脊髓腹侧对其进行减压外［7］，还可经椎板间隙入路，突破黄韧带，直接进入椎管进行减压操作。手术切口不足1 cm，对椎板表面肌组织破坏小。而UBE技术是在2个通道内（长约1 cm的观察通道和长约1.5 cm的操作通道）进行，经椎板间隙进入椎管对神经进行减压。本研究中两种手术入路方式与传统手术相似，解剖相对一致，并且医生有较好的内镜手术经验，因此手术时间均较短，两种手术均是在水介质下进行，应注意避免术中水压过高造成的术后头痛［8］。适当的水压及射频操作可起到止血作用，出血量较少。但UBE组需应用剥离器钝性分离椎板表面肌组织，制造进出水通道，需对椎板上下缘甚至关节突关节内侧进行一定程度的骨性切除，对肌肉及骨组织的破坏较椎间孔镜组大，出血量增多，手术时间延长，术后住院时间延长。椎间孔镜手术是在同轴内镜系统下进行，视野范围窄，器械活动受限，手术操作难度较高。器械需通过内径较小的套管，常规器械无法应用，因此需配置专门的内镜系统及手术器械，手术器械小，效率不高。UBE组镜头和器械操作在2个通道内，视野广，器械活动范围大，除了对同侧神经减压外，还可越至对侧进行神经探查和减压操作［9］。器械不受套管的限制，可应用常规手术器械，效率较高。本研究中，术后两组腰腿痛VAS评分及ODI指数较术前均有改善，末次随访时优良率较高，与刘俊杰等［10］和Eun等［11］的研究结果一致，证明两种术式均是治疗腰椎间盘突出症的有效手术方式。但术后6个月两组ODI功能障碍指数差异显著，UBE组ODI指数较术前改善，考虑与UBE技术活动范围广、减压更彻底有关，尤其对椎管相对较小的患者更有优势［12］。

经皮椎间孔镜技术是在局部麻醉下进行的，整个手术过程患者意识清醒，手术医生可根据患者术中实时反馈辅助判断是否对神经有刺激或损伤，安全性较高。但意识清醒的同时无形中又增加了患者的恐惧感，另外局部麻醉效果有限，在椎板间入路突破黄韧带以及套管旋转牵开神经根进行减压时对硬脊膜和神经根刺激较大，疼痛明显，因此患者术中体验相对较差，部分对疼痛敏感的患者，其手术可能无法继续进行下去，需更换手术方式。另外椎间孔镜技术还可用于无法耐受全身麻醉的老年患者的姑息手术，缓解神经症状，提高生活质量［13］。而UBE技术是在全身麻醉下进行的，患者术中体验较好，可以在椎管内进行大范围操作，但对于无法耐受全身麻醉手术的老年患者来说，可能无法实施。另外，全身麻醉手术费用较局部麻醉高，住院时间长，UBE组花费更高。

虽然两种术式疗效好，创伤小，恢复快，但同时有研究报道了下肢感觉异常、硬脊膜撕裂、硬膜外血肿、腰椎感染、术后复发、类脊髓高压综合征等相关并发症的发生［14-15］。本研究中椎间孔镜组中1例术后1个月复发，考虑患者术后过早久坐及弯腰负重导致椎间盘再次突出；1例在手术要结束时出现血压升高、心率加快、肢体麻木等突发情况，考虑为类脊髓高压综合征［16］；1例术后返回病房观察室后出现下肢感觉异常，考虑突破黄韧带时患者对疼痛刺激过于敏感，向椎管内给予局部麻醉药物导致。UBE组1例手术切口愈合不良，考虑操作通道筋膜层缝合不够紧密，渗液明显所致；1例术后第2天出现下肢感觉异常，考虑神经根与周围组织粘连较重，与术中分离时牵拉神经根时间长有关。内镜手术虽然创伤小，但是由于内镜技术发展时间不长，学习曲线陡峭，特别是开展早期，并发症的发生在所难免。因此，随着新技术的开展，一些手术细节要做得更加完善，提前制定好并发症的干预措施，以免出现血管、神经损伤等严重并发症的发生。

综上所述，两种手术方式均是治疗单节段腰椎间盘突出症的有效手术方式，且创伤小，并发症少，恢复快。但相比之下，经皮椎间孔镜技术创伤更小，恢复更快，花费更低；UBE技术操作更灵活，效率更高，减压更彻底。