西藏地区妊娠合并急性胰腺炎14例病例分析及文献复习

格桑央吉 索朗多吉

（1.西藏自治区人民医院消化内科；2.西藏自治区人民医院普外科，西藏 拉萨 850000）

急性胰腺炎是消化系统常见的急危重症之一,病死率高，每年在每10 万人中死亡的有1.16 例[1]。妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy,APIP）是危害胎儿及母亲健康的复杂且严重的疾病，母体流产风险大（妊娠早期为100%、妊娠中期为66.7%、妊娠晚期为20%）[2]。因此，为改善妊娠结局，通过临床特点早期准确诊断APIP 并进行积极干预尤为重要。西藏地处高原，长期缺氧，目前缺乏APIP 相关的研究报道。现将西藏自治区人民医院收治的14例APIP患者进行回顾性分析并进行文献复习，旨在为西藏地区APIP的识别和诊治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入西藏自治区人民医院自2013 年8 月至2021年4月收治的14例APIP患者，收集患者的临床资料。

1.2 诊断标准及严重程度分级

妊娠早期定义为妊娠周期未达14 周，中期为14～27周，晚期为28周及以后，产褥期为产后42天之内[3]。诊断按照中国急性胰腺炎诊治指南(2019 年,沈阳)，符合3 项中的任意2 项即可诊断[4-5]：（1）持续性上腹痛，可放射至后背部；（2）血淀粉酶或脂肪酶超过正常高限3 倍以上；（3）腹部CT、MRI 或彩超提示胰腺形态改变。BISAP 评分可以在入院24 小时之内很好的评估急性胰腺炎患者的严重程度，进行初步的预后分析，因此严重程度分级可采用BISAP评分标准[6]（见表1）。根据亚特兰大标准，急性胰腺炎可分为轻症急性胰腺炎、中度重症急性胰腺炎、重症急性胰腺炎。轻症急性胰腺炎为无器官功能衰竭，重症急性胰腺炎为持续存在器官功能衰竭（＞48h），中度重症急性胰腺炎为有器官功能衰竭，可＜48h[4]。

表1 BISAP评分标准

1.3 统计学分析

采用统计学软件SPSS26.0 进行数据分析，计量资料正态分布数据采用表示，计数资料采用例数及百分数表示。

2 结果

2.1 一般资料

14 例患者发病年龄20～37 岁，平均年龄为（29.9±4.6）岁，包括2例高龄妊娠。初产妇3例（21.4%），经产妇11 例（78.6%）。其中妊娠早期有5例（35.7%），妊娠中期有5例（35.7%），妊娠晚期有2例（14.3%），产褥期有2 例（14.3%），均为单胎妊娠。8 例（57.1%）来自城镇，6例（42.9%）来自农牧区。平均住院天数为（16.43±8.27）天。14 例患者中居住海拔高度在3600m～4000m的有9例（64.3%）,4000m的有5例（35.7%）。

病因方面：胆源性为10 例（71.4%），不明原因性为4 例（28.6%）。所有患者均未合并高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病。

2.2 临床症状及疾病严重程度

APIP患者症状以上腹痛为主，其他常见症状为腰背痛、恶心、呕吐、发热等，具体见表2。胰腺炎严重程度BISAP 评分2 分的为4 例（28.6%），1 分的为10 例（71.4%），均提示为轻症急性胰腺炎。

表2 APIP患者症状情况

表2（续）

2.3 实验室检查结果

14例急性胰腺炎患者血尿淀粉酶均明显升高，血淀粉酶（90～2855）U/L，（1037.57±890.69）U/L，尿淀粉酶（6832.63±8891.03）U/L，白细胞数值偏高，伴随中性粒细胞比例升高，丙氨酸氨基转移酶轻度升高（63.86±78.33）U/L，具体见表3。

表3 APIP患者实验室检查结果

2.4 影像学检查结果

8 例患者行腹部彩超，其中有4 例发现胰腺回声增强。7 例患者行腹部平扫CT 检查，按平扫CT 评分均为2 分。6 例患者行肝脏MRI 平扫+MRCP 检查，其中4 例发现胰腺炎症改变，5 例患者发现有胆总管结石。病例10因胆囊结石行胆囊切除术，术中发现胰腺肿胀。病例6诊断为胰腺炎的主要依据为患者症状及淀粉酶升高情况，影像学未提示明显胰腺炎改变，具体见表4。

表4 APIP患者影像学表现

2.5 治疗方法及结果

所有病人发病（1～96）h、平均（27.57±34.51）h 均得到治疗。在确诊后均给予禁食禁水、抑酸、抑酶、补液、胃肠减压等对症治疗，其中10 例加用抗感染（3 例奥硝唑、2 例头孢哌酮钠舒巴坦钠、2 例亚胺培南西司他丁钠、1 例氨苄西林钠舒巴坦钠、1 例青霉素钠、1 例头孢呋辛钠）治疗。最终2 例在妊娠晚期进行了剖宫产手术，胎儿存活，其中1 例因胎膜早破进行剖宫产术，该例出现新生儿重度窒息，1 例在妊娠晚期进行了引产。1 例在妊娠早期因胆总管结石进行了ERCP 术，1 例在妊娠早期因胆囊结石行胆囊切除术，这两例均为经产妇，家属均放弃保胎。其余病人均好转出院，妊娠早期者建议后期行人工流产术。

3 讨论

3.1 APIP流行病学、病因及发病机制

急性胰腺炎为胰腺组织的自身消化，通过胰酶损伤胰腺组织从而引起腺体破坏及其他组织器官的损伤。该病全球每年发病率为每10 万人中有33.74例［1］，APIP 发病率较低，发病率为0.02%～0.11%［7,8］，近期该病发病率稍上升（2.24%）［9］。APIP在妊娠早期发病率为13%，中期为24%～31%，晚期为48%～68%，产褥期为13%［10,11］.有研究指出，妊娠中期发病率为56%，超过一半以上［7］。因此，随着妊娠周期的增加，APIP发病率增加。

APIP 主要病因与急性胰腺炎类似，主要为胆源性、高脂血症性，其他包括酒精性、子痫前期、高钙血症等，其中胆源性占多数（14%～56%）［11-13］，高脂血症性为48%［13］.

胆源性及高脂血症性发病居多。胆源性胰腺炎的主要原因为：研究显示孕酮水平升高可引起胆道张力减低，从而引起Oddi 括约肌压力升高。此外，妊娠期雌激素使胆汁组成发生变化，两者均可使结石的发生率增加。还有，胰岛素抵抗与肥胖共同存在，也可使胆囊结石及胆汁淤积发生率增加。因此，在整个孕期胆汁淤积及结石形成的危险性明显增加［14-16］。甘油三酯、极低密度脂蛋白以及低密度脂蛋白均在妊娠期间逐渐上升，最终在妊娠晚期达到高峰，前两者达到2.5 倍左右，后者达到1.6 倍左右［17］。因此，高脂血症引起的APIP 多出现于妊娠晚期。但是高脂血症引起急性胰腺炎的机制尚不完全明确，可能的机制为胰脂肪酶的作用下甘油三酯释放大量的游离脂肪酸，引起胰腺腺泡细胞及毛细血管的损伤相关［18］。

本研究中，APIP 发病主要集中于妊娠早中期，与以往研究稍有差别。发现妊娠早期患者均为经产妇，其中3 例在出现腹痛症状后才发现妊娠，2 例因来自农牧区，因此未能进行常规产检，考虑可能与此次发病相关。病因方面主要为胆源性，与以往研究相似。可能原因为本研究大都发生于妊娠早中期，而高脂血症相关者主要发生于妊娠晚期。

3.2 APIP主要表现及检查方法

该病最主要的临床表现为腹痛（86.8%）及呕吐（73.6%），腹痛为持续性上腹部疼痛，常可放射至后背部，可因进食、平卧位等情况加重，同时可伴有发热等症状［11］。

腹部彩超对于APIP患者安全性好且相对便宜，可作为APIP患者的首选检查方法，对于显示胆囊结石敏感性较CT 高，但是对早期胰腺肿大不敏感。CT 能准确反映胰腺形态、有无并发症等，但是因为有辐射，对于妊娠患者有一定的局限性。胆道超声内镜检查可清晰显示胆总管结石及细小结石，但是对技术及设备等要求高，因此亦有一定的局限性。MRI 或MRCP 对于观察胆管及胰腺形态、有无假性囊肿等并发症有较好的指导作用，且为无创、无辐射检查。但是也有研究显示核磁对于妊娠早期可能对胎儿造成热损伤［19-22］。

西藏自治区人民医院收集的病例中，临床表现均有腹痛，多数患者有腰背部疼痛、恶心、呕吐等不适症状，均无发热情况，均有血淀粉酶升高，部分有白细胞、转氨酶、胆红素、血脂升高，主要检查方法也类似于相关文献推荐，首先选择核磁及腹部彩超检查。

3.3 APIP分类、诊断标准及严重程度分级

APIP 诊断及分类方法采用普通急性胰腺炎相关诊断及分类方法。急性胰腺炎严重程度有多种评分系统，并能预测预后，包括APACHE-II 评分、Ranson评分、BISAP 评分、CTSI 评分等。目前尚无研究进行各评分方法预测APIP 疾病严重程度及预后的比较。BISAP 评分简单且易行,可在第一个24 小时内进行［6,23］。因此，此次病例分析中采用BISAP 评分标准。本研究中患者均为轻症胰腺炎，病例以妊娠早中期为主，且无1 例高脂血症相关性胰腺炎。而重症胰腺炎多发生于妊娠晚期且原因多为高脂血症性［24］。

3.4 治疗方法

现无明确APIP 患者的治疗指南，总体治疗原则与普通急性胰腺炎类似，但仍需个体化治疗。

对于多数轻症APIP 患者多以保守治疗为主，主要包括抑酸、抑酶、液体复苏、营养支持、吸氧以及各项指标的监测等。因为刚开始禁食可减少胰腺分泌，从而减轻胰腺炎，长期禁食可引起肠道蠕动减弱，从而增加感染风险。因此，早期肠内营养在治疗中发挥重要的作用。对于轻症患者不建议预防性使用抗生素［5］。

妊娠早期出现胆源性急性胰腺炎患者复发率达到50%，2.9%的妊娠合并胆源性急性胰腺炎患者进行ERCP术后无明显不良反应［25］。有研究提示虽然妊娠期进行ERCP 术是安全的，可妊娠是ERCP 术后发生急性胰腺炎的独立危险因素［26］。腹腔镜手术在妊娠的任何时期均可安全实施［27］。因此，对于妊娠合并胆源性胰腺炎患者为预防再次出现APIP，需早期评估是否可行手术治疗。

当血清甘油三酯大于11.3mmol/L时易引起APIP。因此，高甘油三脂血症家族史及甘油三酯升高者需定期监测血脂情况，还需控制高脂饮食的摄入。对于妊娠合并高脂血症相关性胰腺炎的患者也有研究像普通人群高脂血症性胰腺炎类似给予贝特类降脂药物、肝素、Omega-3 脂肪酸、血浆置换等对症治疗，效果较好，可相关研究少，且研究数据也少，因此对胎儿有无影响无法完全明确。

此次收集病例中均为轻症急性胰腺炎，因此，以保守治疗为主。其中有1 例在妊娠早期因胆总管结石进行了ERCP 术，1 例在妊娠早期因胆囊结石行胆囊切除术。

3.5 产科处理

妊娠期重症急性胰腺炎患者胎儿死亡率高，为32.5%，可能的预测因素为妊娠前3 月、延迟诊断、高甘油三酯血症、多器官衰竭、妊娠糖尿病、先兆子痫。对于APIP 患者需严格监测母体及胎儿的各项情况，特别是对于妊娠合并有高血压、高血脂、糖尿病等病史者［30］。终止妊娠方式及时机主要取决于病情严重程度及胎儿成熟程度等。

3.6 预防

APIP 发病率较低，但是病死率高，严重危害母体及胎儿。因此，有高危因素患者需及早进行相关干预。对于有高脂血症家族史及血脂升高的患者需控制高脂饮食的摄入，同时需控制体重、定期监测血脂情况，对于有胆囊结石病史者需进行监测及饮食调整，以避免胆囊炎或胰腺炎的发生。总之，APIP 及早识别并进行早期治疗至关重要。