前牵联合扩弓矫治8～11岁替牙期骨性Ⅲ类错牙合畸形的临床效果

傅 蕾 余 晶 吕海燕

南昌市第一医院口腔科，江西南昌 330006

上颌发育不足导致的骨性Ⅲ类错牙合畸形是口腔科的常见疾病，临床治疗一般以上颌前方牵引联合扩弓矫治为主[1-2]，其效果肯定，能有效促进上颌骨的生长，改善患者的凹面型，还可进一步优化患者的吞咽、呼吸功能等[3]。 临床上，一般使用X 线头影测量对骨性Ⅲ类错牙合畸形的病变情况进行分析，以便了解患者治疗期间的恢复情况，X 线头影测量可横向、 纵向分析患者的颅面生长发育，同时了解骨性Ⅲ类错牙合畸形的发生原因、特点及具体部位，为确定针对性的矫正治疗提供有临床参考价值的影像学资料，在后期治疗过程中，可详细了解矫正工具的治疗效果以及患者牙颌、颅面的发育状态[4]。姜卫等[5]的研究还发现，X 线头影测量通过记录患者的下颌运动， 可对其腭功能进行分析，进一步了解语言发音与呼吸状态。 但应用X 线头影测量时应做好防护工作，避免相关辐射影响其他正常生理组织。有关研究[6]指出，前方牵引联合扩弓矫治骨性Ⅲ类错牙合畸形，替牙期优于恒牙早期，可能与替牙期患者牙齿的可塑性更高有关。由于医院收治的替牙期骨性Ⅲ类错牙合畸形患儿基本为8～11 岁， 故本研究以8～11 岁的患儿为研究对象，以期验证上颌前方牵引联合扩弓矫治的最佳年龄段。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月至2019年12月南昌市第一医院收治的48 例替牙期骨性Ⅲ类错牙合畸形患儿（上颌发育不足、下颌发育正常或轻度发育过度）作为研究对象，根据患儿的年龄差异分为8～9 岁组与＞9～11岁组，每组24 例。 8～9 岁组中，男13 例，女11 例；身高128.5～138.5 cm，平均（133.95±4.29）cm；体重26.1～31.5 kg，平均（28.85±2.39）kg。＞9～11 岁组中，男11例，女13 例；身高129.0～138.5 cm，平均（133.93±4.32）cm；体重26.0～31.0 kg，平均（28.33±2.26）kg。 两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①X 线显示患儿上颌发育不足，下颌未见明显异常或存在轻度发育过度；②软组织侧貌呈凹面型；③年龄8～11 岁；④临床各项资料完善。 排除标准：①合并其他骨性畸形者；②对其他颌骨发育产生影响者；③有正畸治疗史者；④合并出血性疾病或者凝血功能障碍者。本研究经医院医学伦理委员会批准同意，患儿及其家属均知情同意。

1.2 方法

两组患儿均施行前牵引联合扩弓矫治：于患儿上颌第一双尖牙或第一乳磨牙至第一磨牙部位做铸造带环加合垫，并于腭侧焊接螺旋扩弓器，颊侧焊接牵引钩位于尖牙近中部位。 螺旋扩弓器每次加力旋转90°（1/4 圈），早晚各一次。 应用预成可调式前方牵引器，使用3/8 8OZ 皮筋进行牵引，方向与合平面呈30°左右的角度，叮嘱患儿佩戴时间≥12 h。 治疗完成标准为前牙反牙合解除，形成覆盖2～3 mm。矫治前检查患儿口腔情况并取记存模型，拍摄患儿面牙合像、曲面断层片及头颅侧位片，向患儿与其家属介绍矫治方案并在征得家属同意书后开始矫治。 叮嘱患儿定期复诊，扩弓完成后进行保持，反牙合解除后对牙合垫实施分次磨除以使后牙逐步建牙合。叮嘱患儿持续佩戴矫治器时间不得短于3 个月，待患儿牙齿完全替换后根据其需求确定是否需要进行二期矫治。本研究随访观察时间为6 个月。

1.3 观察指标及评价标准

（1）治疗前、治疗后6 个月分别应用头影测量分析软件定点测量治疗前后两组患儿头颅侧位片，测量项目包括：①上齿槽座角（sella nasion A point angle，SNA）：蝶鞍点、鼻根点连线（sella-nasion plan，SN）与鼻根点、上齿槽座点连线（subspinale-nasion plan，NA）的夹角，正常值：82.8°±4.0°；②下齿槽座角（sella nasion B point angle，SNB）：SN 与鼻根点、下齿槽座点连线（nasion-supramentale plan，NB）的 夹 角，正 常 值：80.1°±3.9°；③上下齿槽座角（point A-nasion-point B，ANB）：SNA 角与SNB 角之差，正常值：2.7°±2.0°；④上中切牙-前颅底平面角（upper central incisors-SN plane，U1-SN）：上中切牙长轴与SN 的后下角，标准值：105°；⑤下中切牙-下颌平面角（lower central incisor-mandibular plane angle，L1-MP）：下中切牙长轴与下颌平面的后上角，标准值：95°；⑥上下中切牙角（angles between upper and lower central incisors，U1-L1）：上下中切牙长轴交角的后角，标准值：125°；⑦腭平面角（SNpalatal plane，SN-PP）：SN 与腭平面的夹角；⑧下颌平面角（MP-frankfort horizontal plane，MP-FH）：下颌平面与眼耳平面的夹角，正常值：20°～30°；（2）比较治疗后6 个月两组患儿的恢复效果，以《现代口腔正畸学诊疗手册》[7]为依据。有效：患儿反咬合成功纠正、面部结构明显改善且磨牙、尖牙关系达到中性；无效：患儿反咬合未得到明显纠正、面部磨牙、尖牙未达到正中关系；（3）比较治疗前、治疗后6 个月两组患儿的相关生理结构变化。根据患儿的头影测量片计算患儿的气道结构，具体指标为软腭长度、鼻咽内径。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用Fisher 精确概率检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后的头颅侧位片检查结果的比较

两组患儿治疗前的SNA、SNB、ANB、U1-SN、L1-MP、U1-L1、SN-PP、MP-FH 测量结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患儿治疗后6 个月的SNA、ANB、SN-PP、MP-FH、U1-SN 测量结果大于治疗前，U1-L1 测量结果小于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；8～9 岁组治疗后6 个月的SNA、ANB、U1-SN、SN-PP 测量结果大于＞9～11 岁组，U1-L1 测量结果小于＞9～11 岁组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿治疗后6 个月的MP-FH、SNB、L1-MP 测量结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患儿治疗前后的头颅侧位片检查结果的比较（°，±s）

表1 两组患儿治疗前后的头颅侧位片检查结果的比较（°，±s）

注 SNA：上齿槽座角；SNB：上齿槽座角；ANB：上下齿槽座角；U1-SN：上中切牙-前颅底平面角；L1-MP：下中切牙-下颌平面角；U1-L1：上下中切牙角：SN-PP：腭平面角；MP-FH：下颌平面角

组别 SNA SNB ANB U1-SN L1-MP U1-L1 SN-PP MP-FH 8～9 岁组（n=24）治疗前治疗后6 个月t 值P 值＞9～11 岁组（n=24）治疗前治疗后6 个月t 值P 值77.46±2.32 82.03±1.73 7.736＜0.001 80.15±1.74 81.07±2.09 1.657 0.104-2.56±0.45 1.28±0.32 10.783＜0.001 103.45±4.18 108.16±3.01 4.480＜0.001 87.64±5.01 89.02±4.94 0.961 0.342 132.26±4.99 122.08±4.34 7.541＜0.001 8.69±3.52 10.83±2.08 2.564 0.014 27.78±3.21 29.56±2.18 2.247 0.030 t 治疗前组间比较值P 治疗前组间比较值t 治疗后6 个月组间比较值P 治疗后6 个月组间比较值77.60±2.41 81.02±1.03 6.393＜0.001 0.205 0.839 2.458 0.018 80.13±1.65 80.89±1.78 1.534 0.132 0.041 0.968 0.321 0.749-2.58±0.57 0.56±0.12 8.685＜0.001 0.046 0.964 2.777 0.008 104.02±4.29 106.28±3.06 2.101 0.041 0.466 0.643 2.146 0.037 87.77±4.98 89.37±4.31 1.190 0.240 0.090 0.929 0.262 0.795 131.82±4.86 124.72±4.36 5.327＜0.001 0.325 0.746 2.102 0.041 7.91±3.15 9.55±2.01 2.150 0.037 0.809 0.423 2.168 0.035 27.69±3.18 29.36±2.15 2.131 0.038 0.098 0.923 0.320 0.750

2.2 两组患儿恢复效果的比较

治疗后6 个月，8～9 岁组有效恢复23 例（95.83%），无效1 例（4.17%）；＞9～11 岁组有效恢复17 例（70.83%），无效7 例（29.17%）；8～9 岁组治疗后6 个月的有效恢复率高于＞9～11 岁组， 差异有统计学意义（经Fisher精确概率检验，P＜0.05）。

2.3 两组患儿治疗前后相关生理结构变化的比较

两组患儿治疗前的软腭长度、 鼻咽内径比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患儿治疗后6 个月的软腭长度短于治疗前，鼻咽内径长于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿治疗后6 个月的软腭长度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），8～9 岁组治疗后6 个月的鼻咽内径长于＞9～11 岁组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患儿治疗前后相关生理结构变化的比较（mm，±s）

表2 两组患儿治疗前后相关生理结构变化的比较（mm，±s）

组别 软腭长度 鼻咽内径8～9 岁组（n=24）治疗前治疗后6 个月t 值P 值＞9～11 岁组（n=24）治疗前治疗后6 个月t 值P 值9.21±1.26 8.17±1.15 2.987 0.005 17.01±2.17 20.05±2.08 4.955＜0.001 t 治疗前组间比较值P 治疗前组间比较值t 治疗后6 个月组间比较值P 治疗后6 个月组间比较值9.22±1.25 8.13±1.09 3.220 0.002 0.028 0.978 0.124 0.902 16.98±2.18 18.52±2.11 2.487 0.017 0.048 0.962 2.530 0.015

3 讨论

一般而言， 大部分儿童约6 岁时萌出第一恒磨牙，直到12 岁时恒牙与乳牙之间的替换全部完成，即6～12 岁均为替牙期，替牙期儿童的牙齿常出现部分暂时性异常发育现象，如左、右中切牙之间出现明显缝隙，但随着牙齿继续生长，这类缝隙会不断缩小直至消失，由于颌弓发育不足，上颌尖牙会对侧切牙根产生挤压，导致侧切牙歪斜，随着尖牙发育成熟后，侧切牙根受压逐渐消失，且儿童牙槽骨也会不断发育，侧切牙长轴会渐渐恢复正常生理状态[8]。 在儿童换牙期间，应定期检查其换牙状态，警惕乳牙滞留、深牙沟窝、牙列不齐、颌骨发育迟缓等症状，同时应当维护口腔卫生，注意饮食，防止龋齿，若牙齿护理不当，错牙合畸形的发生风险会升高， 还需进行针对性的临床矫治治疗[9]。

临床研究[10-11]表明，对于上颌发育不足，下颌发育正常或下颌轻度发育过度的骨性Ⅲ类错牙合畸形患儿，前牵联合扩弓治疗是有效的，因为前方牵引和扩弓可以刺激上颌骨的生长发育，刺激腭中缝的改建，同时使软腭根部相关组织获得一定力度的牵拉，促进腭穹隆发育，扩张鼻、咽、喉等上气道组织，矫正口腔及周围器官的结构。 本研究结果显示，两组患儿治疗后6个月的SNA、ANB、SN-PP、MP-FH、U1-SN 测量结果大于治疗前，而U1-L1 测量结果小于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。 SNA 增大，X 头影测量结果显示前鼻棘与上齿槽缘点间最凹的骨骼部位，即上齿槽座点（A 点）前移，提示上颌与颅骨前后位置得到改善，且ANB 角度逐渐恢复正常，表明上下颌骨对颅骨的相互位置亦得到恢复。而且因为前牵的方向是向前向下，上颌骨顺着前下的方向生长，腭平面也向前下顺时针旋转，表现为SN-PP 增大。 这和刘元恩等[12]的研究一致。同时，下颌也会向下向后顺时针旋转，下颌平面与眶耳平面的交角增大，即MP-FH 增加。8～9 岁组治疗后6 个月的SNA、ANB、U1-SN、SN-PP 测量结果大于＞9～11 岁组患儿，U1-L1 测量结果小于＞9～11岁组患儿，差异有统计学意义（P＜0.05），提示前牵联合扩弓矫治对8～9 岁患儿牙齿的矫正效果更突出。

前牵与扩弓对于替牙早期更加有效。本研究结果显示，8～9 岁组治疗后6 个月的有效恢复率高于＞9～11 岁组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示在8～9 岁施行前牵与扩弓治疗更有利于患儿的牙齿结构恢复。另外， 两组患儿治疗后6 个月的软腭长度短于治疗前，鼻咽内径长于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿治疗后6 个月的软腭长度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），8～9 岁组治疗后6 个月的鼻咽内径长于＞9～11 岁组，差异有统计学意义（P＜0.05），这是因为替牙早期患者的颈椎成熟分期法评估结果多为Ⅰ～Ⅱ期，生长潜力大，可塑性更高，而替牙晚期的牙性变化比骨性变化更大，使得上前牙更加唇倾[13-14]，所以替牙早期患者U1-SN、U1-L1 的变化更大， 改善效果更显著，U1-SN 可反映上切牙与颅底前部之间的角度，若U1-SN 角度越小，则提示上中切牙有向唇部倾斜生长的趋势，若U1-SN 角度越大，则提示上中切牙有向舌部倾斜生长的趋势；U1-L1 可反映上下前部牙弓的凸度，正常的U1-L1 角可保障更稳定的咬合，若U1-L1 过小，则凸度过大，若U1-L1 过大，则上下前部牙弓生长越倾向于直立[15]。L1-MP 可反映下中切牙与下颌平面之间的角度，当L1-MP 角越小，下中切牙越有向舌部倾斜生长的趋势，L1-MP 角越大，下中切牙越有向唇部倾斜生长的趋势；SNB 角可反映下颌与颅骨之间的位置关系，SNB 角越大， 下颌向前突出生长的趋势越明显，SNB 角越小，下颌向后缩的趋势越明显[16]。本研究结果显示，两组患儿L1-MP、SNB 角比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能原因与本研究周期较短有关，未能观察到L1-MP、SNB 角的明显变化，有望后续增加研究样本与研究时间进行全面评估，分析前牵联合扩弓矫治对替牙期骨性Ⅲ类错牙合畸形的影响。根据不同年龄骨性Ⅲ类错牙合畸形患儿的治疗差异， 若要进一步优化前牵引联合扩弓矫治效果，需加强牙科健康知识的宣传，提高患儿家属对牙科相关疾病的重视程度，促进早期矫治率。综上所述，对上颌发育不足、下颌发育正常或下颌轻度发育过度的替牙期骨性Ⅲ类错牙合畸形患儿实施前牵联合扩弓矫治是有效的，而且替牙早期效果优于替牙晚期。