前锯肌平面阻滞对胸腔镜手术患者术后疼痛及机体免疫功能的影响

卢 芳 尹 琳 章绍金 袁海波 黄爱莲 李建华

江西省宜春市人民医院麻醉科，江西宜春 336000

临床上，多用胸腔镜手术治疗胸部疾病，虽为微创手术，但易损伤脏器，造成术后剧烈疼痛，延长患者术后康复时间[1-2]。因此，采取何种胸腔镜手术围手术期管理是减轻术后疼痛，提高患者机体免疫功能，已经成为临床研究的重点和难点。随着临床康复理念的提升，神经阻滞因具有效果显著，并发症少等优势已广泛开展[3-4]。其中胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral block，TPVB）易使患者出现强烈的术后认知、社会行为障碍，对身心健康产生一定程度得以影响[5]。超声引导下前锯肌平面阻滞（serratus anterior plane block，SAPB）具有较好的前外侧胸壁镇痛效果，且有安全有效、并发症少等优势，能够缓解患者术后疼痛，增强其机体免疫功能[7]。基于此，本研究胸腔镜手术患者为例，分别予以SAPB、TPVB 两种阻滞方式，旨在分析两组效果并对比组间差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年3月宜春市人民医院收治的70 例胸腔镜相关手术患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为SAPB（35 例）和TPVB组（35 例）。SATB 组中，男19 例，女16 例；年龄18～65岁，平均（40.23±2.45）岁；麻醉分级：Ⅰ级11 例，Ⅱ级24例。TPVB 组中，男17 例，女18 例；年龄18～65 岁，平均（40.68±2.51）岁；麻醉分级：Ⅰ级13 例，Ⅱ级22 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①择期行胸腔镜肺癌根治术的患者；②年龄18～65 岁；③体重指数18～25 kg/m2；④术前麻醉分级Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：①穿刺障碍或有瘢痕；②伴重要器官功能障碍；③精神障碍；④近期阿片类及其他镇痛药物史；⑤局麻药及相关药物过敏史；⑥凝血功能障碍；⑦胸部手术史。

1.2 方法

两组患者术前禁食水，入室后监测生命体征（心电图、心率、血氧饱和度等），建立静脉通路等。①麻醉诱导。0.03 mg/kg 咪达唑仑（江苏恩华药业有限公司，国药准字H200031037，产品批号20201359）+0.2 mg/kg顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药有限公司，国药准字H20060869，产品批号35394563）+1.5～2.0 mg/kg 丙泊酚（西安立邦制药有限公司，国药准字H20010368，产品批号22683494）+0.4 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，国药准字H20054172，产品批号68461659）。3 min 后，予气管插管、机械通气，维系呼气末二氧化碳在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。②麻醉维持。靶控静脉输注血浆把控浓度：丙泊酚、瑞芬太尼分别在0.1 μg/（kg·ml）、0.5 μg/（kg·ml），脑电双频指数值维持在40～60。

SAPB 组：①仪器：便携式二维超声（美国），设定探头频率10～13 MHz；②取超声探头，探查术侧第5肋中线水平识别前锯肌，确定前锯肌位置。取局麻针（22G），麻醉针经超声引导下刺入前锯肌表面，现予2 ml（实验剂量）。待经超声检验，看到液性暗区后，回抽无气、血，注入20 ml 0.5%盐酸罗呱卡因（江苏恒瑞医药，国药准字H20060137，产品批号64943135）。

TPVB 组：①体位：健侧卧位，T5棘突位置找出并标记，并在其垂直于后正中线位置放置探头，确保后正中线正好与探头内侧相对，并且能清楚显示T5、T6棘突，探头移动（外侧），便可获得胸椎旁间隙。②固定探头，麻醉针进针（平面内技术），若T5椎旁间隙与针尖接触后，回抽无气、血，注麻醉药。麻醉期间，见壁层胸膜降低，椎旁间隙处，见麻醉药扩散。

两组患者术后仅行静脉自控镇痛泵行静脉自控镇痛[100 μg/kg 舒芬太尼+5 mg 托烷司琼（青岛金峰制药有限公司，国药准字H20051695，产品批号20200927）+0.9%生理盐水，共制成100 ml 溶液]；当视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分＞4 分，应予静注吗啡5 mg。

1.3 观察指标

以镇痛药品使用情况、疼痛评分、机体免疫功能为评定指标。①镇痛药品使用情况：围手术期丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼。②疼痛评分[6]：麻醉苏醒后2、12、24、48 h，患者静息状态下及咳嗽状态下VAS 评分，总分10 分，分数越高，表示疼痛越剧烈。③机体免疫功能：术前、术后1、2 d 患者C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、 降钙素原（procalcitonin，PCT）、CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学方法进行数据分析，计量资料均采用均数±标准差（±s）表示，重复测量资料采用重复测量方差分析，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组药品使用情况的比较

SAPB 组患者丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼剂量少于TPVB 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组药品使用情况的比较（±s）

表1 两组药品使用情况的比较（±s）

组别 例数 丙泊酚（mg） 瑞芬太尼（μg） 舒芬太尼（μg）SAPB 组TPVB 组t 值P 值35 35 204.56±20.13 289.37±19.68 17.823＜0.001 164.39±15.28 305.38±16.19 37.468＜0.001 105.39±5.83 118.34±5.67 9.421＜0.001

2.2 两组疼痛评分的比较

两组组内不同时间点的疼痛评分整体比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；SATB 组静息、咳嗽状态疼痛评分低于TPVB 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组疼痛评分的比较（分，±s）

表2 两组疼痛评分的比较（分，±s）

注 与SATB 组相比，aP＜0.05

组别 例数 静息状态咳嗽状态2 h 12 h 24 h 48 h F 值 P 值2 h 12 h 24 h 48 h F 值 P 值SAPB 组TPVB 组35 35 0.83±0.17 2.12±0.56a 1.12±0.26 2.49±0.48a 1.32±0.23 2.43±0.39a 1.23±0.24 1.75±0.31a 30.683 20.375＜0.001＜0.001 1.96±0.46 2.63±0.52a 1.65±0.52 2.52±0.63a 1.78±0.53 2.39±0.64a 2.35±0.56 2.83±0.62a 12.056 3.324＜0.001＜0.001

2.3 两组机体免疫功能的比较

两组患者术前机体免疫功能情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组组内不同时间点的机体免疫功能比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；SATB 组术后1、2 d 的CRP、PCT、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+低 于TPVB 组，CD8+高于TPVB 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组机体免疫功能的比较（±s）

表3 两组机体免疫功能的比较（±s）

注 与SATB 组同期比较，aP＜0.05

组别 例数 CRP（mg/L）术前 术后1 d 术后2 d F 值 P 值PCT（ng/ml）术前 术后1 d 术后2 d F 值 P 值SAPB 组TPVB 组35 35 8.18±1.25 8.23±1.32 18.61±4.08 22.69±5.17a 14.56±4.69 17.16±3.98a 72.208 12.147＜0.001＜0.001 0.03±0.01 0.03±0.01 0.17±0.04 0.19±0.03a 0.12±0.03 0.17±0.04a 203.269 306.923＜0.001＜0.001组别 例数 CD3+（%）术前 术后1 d 术后2 d F 值 P 值CD4+（%）术前 术后1 d 术后2 d F 值 P 值SAPB 组TPVB 组35 35 64.56±5.79 65.54±5.54 53.45±5.37 57.53±5.12a 57.67±5.21 60.67±5.68a 14.154 45.614＜0.001＜0.001 39.491±5.58 38.46±5.10 27.67±5.42 30.78±3.69a 30.46±3.12 32.10±3.65a 30.742 50.577＜0.001＜0.001组别 例数 CD8+（%）术前 术后1 d 术后2 d F 值 P 值CD4+/CD8+（%）术前 术后1 d 术后2 d F 值 P 值SAPB 组TPVB 组35 35 39.46±2.19 39.56±2.23 35.64±2.23 29.34±2.36a 31.16±5.25 24.05±4.92a 186.210 49.454＜0.001＜0.001 1.25±0.22 1.26±0.19 0.89±0.27 1.08±0.18a 1.12±0.23 1.32±0.25a 11.162 22.634＜0.001＜0.001

3 讨论

胸腔镜手术归属微创胸外科手术，是指利用现代先进手术器械和影像学技术，在胸壁套管或微小切口内完成复杂胸内手术。现阶段，临床普遍胸腔镜手术，该术式凭借微创、恢复快、痛苦小等特点，较传统开胸术优势明显，更满足皮肤美容需求[8-10]。值得注意的是，虽然胸腔镜手术对患者仅造成较小创伤，但受到术口、麻醉药物影响，患者会伴有剧烈疼痛感存在机体免疫功能异常情况，均会对患者术后恢复产生一直都能够程度影响[11-12]。有研究指出[13]，为减轻疼痛、提高机体免疫功能，于胸腔镜围手术期选择更优质的麻醉方式具有时效性。

目前，临床区域阻滞镇痛方法有TPVB、SAPB等，其中TPVB 镇痛效果明确，但因存在操作复杂、操作难度高等现象，临床应用受限[14-15]。SAPB 是一种新型可靠安全的胸壁神经阻滞技术，是指将麻醉药经前锯肌表面或深部间隙注入，阻滞神经传功能的麻醉方式，其应用前景较为广泛。前锯肌识别度高，且内有肋间神经，利用超声精准识别前锯肌、大圆肌以及背阔肌，可阻滞T2～T9的感觉平面，胸部镇痛效果良好[17-19]。并且SAPB 操作容易，易识别胸部结构，能极大程度上减轻血管及神经等损伤。本研究结果显示，SAPB 组的药品使用情况、 疼痛评分均优于TPVB组（P＜0.05）。SAPB 在胸腔镜手术的应用中，不仅能减少镇痛药物的使用量，减轻术后疼痛，有助于患者术后的早日康复。

手术治疗为侵入性疗法，会对患者造成伤害，使其免疫改变，并且免疫功能出现抑制。免疫功能的抑制，影响患者身体恢复速度，进而影响预后。目前，临床评价免疫功能的指标，主要是CRP、PCT、CD3+、CD4+、CD8+等，前二者可用于评定患者体内炎症及应激反应程度，后三者可用描述患者免疫功能状态。当CD3+/CD4+比值偏低时，表达为患者机体的免疫应答能力较低，其免疫功能受到抑制，造成巨大影响。本研究中，PCT、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+：SATB 组比TPVB 组低，CD8+：SATB 组比TPVB 组高 （P＜0.05）。可见，与TPVB 相比，应用SAPB 更能保证患者的机体免疫功能正常，确保患者手术安全性与时效性，有助于患者术后早日康复。

综上所述，胸腔镜手术患者应用SAPB 能够缩短手术时间，且并发症少，效果确切，不仅能减少阿片类药物使用量，减轻患者术后疼痛感，还能维持患者机体免疫功能正常，值得推荐。