肛门内括约肌后正中切断术对慢性肛裂患者肛裂复发的防治效果

李子茂

（甘肃省天水市甘谷县人民医院，甘肃 甘谷 741200）

肛裂是肛管末端到齿线肛管皮肤、黏膜的一个线性或者椭圆形的纵行裂口，局部可形成纤维化的溃疡面，肛门内括约肌常受到裂口溃疡面的刺激从而引起痉挛，表现为周期性肛门刀割样或烧灼样疼痛的临床症状。该病可严重影响患者生活治疗，发病率可达2.49%，是肛肠科常见病、多发病[1]。肛裂为缺血性溃疡，常引起疼痛-缺血-痉挛-疼痛恶性循环，久治不愈，临床上以治疗括约肌痉挛，降低肛管静息压为主要目的，通过手术或非手术治疗肛裂。非手术治疗主要用于Ι期肛裂，Ⅱ期肛裂，Ⅲ期肛裂则以手术治疗为主[2]。国内主要通过内括约肌后正中切断术，内括约肌侧切术，纵切横缝术等治疗肛裂，但何种手术最为有效和安全，目前临床未能达成一致。本文通过肛门内括约肌后正中切断术治疗慢性肛裂患者，观察其治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取甘肃省天水市甘谷县人民医院收治的108例慢性肛裂患者，男56例，女52例，年龄17～54岁，平均36.77±7.829岁，病程3个月～5年，纳入标准[3]：（1）本研究的病例均来自2018年05月—2021年5月就诊的肛裂患者，肛裂诊断标准参照中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛口病专业委员会制订的《肛裂临床诊治指南（2006版）》；（2）患者主诉均有便血和肛门周期性疼痛史，查体符合慢性肛裂；（3）患者知情同意，了解研究全部流程并签署知情同意书，研究得到医院伦理委员会的批准。排除标准[4]：（1）合并恶性肿瘤、严重心、脑血管病、血液病、肝肾等重要器官疾病；（2）患有行为障碍，认知障碍等精神性疾病，或无法进行语言沟通者；（3）由结核、艾滋病等所致的特异性肛裂者；（4）不同意手术治疗者。

1.2 治疗方法

所有患者均在确诊后进行手术治疗，完善相关血液、心电图、胸片检查。常规术前予结肠水疗、开塞露或磷酸钠盐灌肠液作肠道准备，同时术前8 h禁食，术前4 h禁水，手术均在手术室进行，选择蛛网膜下腔麻醉或局部麻醉。肛门内括约肌后正中切断术术式如下：麻醉生效后患者取左侧卧位，常规消毒铺巾，首先，用双手食指进行扩肛2 min至肛管可逐渐容纳至3～4指。然后，用手术刀于截石位6点或12点位肛裂处做一纵行切口，切开肛裂组织，上至齿线上0.5 cm，下至肛缘外2.5 cm，长共约4 cm，用食指定位括约肌间沟，将蚊式血管钳由切口插入，至括约肌间沟达的内括约肌下缘，钝性完成内括约肌分离，将内括约肌下缘部分挑出切口外，厚度约0.3～0.5 cm、宽度约1.0 cm，用手术刀切断充分暴露的部分内括约肌，用手术剪对创缘上方黏膜桥、下方肛门皮肤进行修剪，切口形状为中间宽、两端窄，方便引流。将凡士林油纱条敷于创口并加压包扎，对创面进行止血处理，若有前哨痔、肥大的肛乳头、混合痔，皮下瘘则将其一并切除。

1.3 术后处理

术后给予禁食6 h后改半流质饮食，视患者疼痛情况加用口服止痛药，每日用碘伏消毒，换药2次，术后第一天加用聚乙二醇4000散、麻仁丸润肠通便药物，预防术后大便干结，术后第二天加用肛门激光、中药薰洗治疗促进伤口愈合。住院时间一般5～10 d，出院后来院复诊、换药3～5次/d。记录创面情况，直至创面愈合。

2 结果

2.1 评价指标

愈合指标参考文献[5]判定肛裂的临床疗效标准。①显效标准：治疗后患者临床症状完全消失，病灶消失，创面恢复良好，完全愈合，排便正常；②好转标准：患者临床症状有所消失，病灶基本上消失，轻度排便困难；③无效标准：患者临床症状没有任何改善，病灶没有改善，出现后遗裂口，术后溃疡面生成。通过术后12个月的随访，观察患者肛裂是否复发。

生活质量。术后3个月生活质量评分通过生活质量调查简易量表（SF-36）评价，包括生理职能、精神健康、一般健康、躯体疼痛、情感职能、活力、社会功能以及生理功能8个维度，均实施百分制评分，得分与100分越接近表明生活质量越高。

2.2 临床治疗效果

出院后半个月、1个月、术后3个月、术后半年、术后1年通过电话或门诊随访，如原手术位置肛裂口，无论症状有无便血，肛门疼痛等临床症状，均视为复发。该组病例108例，治愈106例，复发0例，创面假性愈合形成皮下肛瘘2例，治愈率98.14%。创面愈合时间14～21 d，平均愈合时间16±3.42 d，无肛门失禁、肛门狭窄、肛门畸形等并发症。

患者术后3个月躯体疼痛评分为（78.67±5.25）分、一般健康评分（71.57±6.18）分、生理功能评分（81.48±5.29）分、生理职能评分（57.32±5.11）分、情感职能评分（62.48±5.34）分、精神健康评分（66.35±5.72）分、活力评分（64.25±6.13）分、社会功能评分（77.25±6.37）分。说明慢性肛裂患者肛裂患者接受肛门内括约肌后正中切断术治疗能在一定程度上提高患者生活质量水平，且在生理功能评分方面提升效果更好。

3 讨论

慢性肛裂的形成与多种因素有关，其中主要为便后括约肌张力增加痉挛，加之后正中组织结构本身供血不足，进而形成缺血性溃疡，肛裂形成[6]。一旦患者出现慢性肛裂，患者常常会因疼痛而害怕排便，忍便，往往排便时间延长进而加重括约肌痉挛，严重影响患者日常生活[7]。因此慢性肛裂伤口难以自然愈合，在保守治疗无效的情况下需手术治疗[6]。肛裂手术的治疗目的为切断解除肛门括约肌的痉挛，缓解肛门括约肌张力，降低肛门静息压，从而改善临床症状。

临床上一般采用多肛裂切除术、侧方位内括约肌切断术及传统纵切横缝术等术式治疗肛裂，各种手术方式均有一定的临床疗效，但是并发症及复发等情况均存在差异。肛裂切除术虽然能将肛裂部位的裂口、溃疡面切除，但括约肌痉挛未能完全解除，术后创面愈合缓慢是其弊端[8]。侧位内括约肌切断术可减轻肛管压力，解除括约肌痉挛，但原发肛裂组织未做处理，患者术后仍觉疼痛，不利临床推广[9]。传统纵切横缝术是选取原肛裂部位治疗，通过肛管黏膜纵行切开横行缝合，将肛管直径扩大，从而降低肛管静息压，但选取部位多为肛裂口处，且内括约肌未作处理，痉挛仍可存在术后创面容易污染，导致术后感染[10]。而肛门内括约肌后正中切断术能较快将肛门肛管口径扩大，解除肛门括约肌痉挛情况，改善患者肛门局部血流状态，促进血液循环，进而有效减轻由于肛门狭窄所引起的系列症状，减轻患者肛门出血、疼痛等情况，促进患者术后康复。肛门内括约肌后正中切断术疗程较短，疗效可靠，相比传统纵切术效果更好。尤其是对于肛门括约肌痉挛严重、肛门疤痕狭窄较甚者，应选择肛门内括约肌后正中切断术治疗。

本研究通过肛门内括约肌后正中切断术治疗108例慢性肛裂患者，治愈率可达98.14%，原因分析考虑可能为门内括约肌后正中切断术能够将肛裂溃疡面，增生组织连同哨兵痔感染的肛窦，痉挛的内括约肌一次性治疗，因其术式切口少，且能够在直视下将部内括约肌与外括约肌皮下部分别开来，能准确、有效地进行手术治疗[11]，此外，还能避免过多切除、损伤组织，扩大肛门原本的口径，降低形成手术后肛裂复发的可能，极大起到保护肛门括约肌功能，避免肛门失禁[12]。但在肛门内括约肌后正中切断术临床应用的过程中，应注意医患的密切配合，耐心治疗，保证治疗时间应大于3周，并严格重视术后换药缓解，注意引流通畅、局部清洗消毒等，文中报道的2例未治愈患者，是由于中途未耐心清洗、换药等导致的局部炎症形成疤痕而导致效果不理想。慢性肛裂患者肛裂患者接受肛门内括约肌后正中切断术治疗3个月后，患者生理功能评分最高，为（81.48±5.29）分，其次为躯体疼痛评分和社会功能评分，分别为（78.67±5.25）分、（77.25±6.37）分。说明肛门内括约肌后正中切断术的开展能在一定程度上提高患者生活质量水平。分析原因可知，肛门内括约肌后正中切断术能在直视下直接将内括约肌切除，避免术中操作的盲目性，且通过梭形切口还能有效避免后续正中血液供应不足对伤口愈合造成的影响。此外，将内括约肌切除，扩大肛管周径，有利于使括约肌恢复到扩张收缩的平衡状态，降低肛管静息压力，有效解除括约肌痉挛状态，进而改善患者术后生理功能情况，减轻术后疼痛状态，使生活质量得到明显提升。此外，括约肌痉挛的解除还能促进淋巴循环和局部血液循环恢复如常，有效减轻患者水肿状态，有利于改善肛管高压情况，促进术后肛门功能的恢复，提高患者生活质量水平。

杨德林等[13]的研究表明：对127例肛裂患者实施后侧位内括约肌部分切断术治疗，结果显示患者全部治愈，无复发病例，无肛门失禁及其他并发症的发生。此次研究结果与杨德林等研究具有一致性，说明肛门内括约肌后正中切断术能有效治疗慢性肛裂，效果明显，治疗时间段，痛苦小，并发症少。但受样本量、时间等因素局限，本研究未对手术方法治疗慢性肛裂患者的术后肛门控便能力、疼痛评分等的影响进行分析，有待临床进一步研究。

综上所述，肛门内括约肌后正中切断术对慢性肛裂患者肛裂治疗效果显著，能有效防止肛裂复发具有临床实用价值。