传统正骨手法复位经皮弹性髓内钉固定治疗小儿肱骨近端骨折的临床疗效观察

路 超，马立峰

（甘肃省定西市岷县中医医院，甘肃 岷县 748400）

肱骨近端骨折是发病部位在肱骨大结节以上的疾病，该病主要由外力损伤导致，小儿是该病的多发人群。临床骨科上通常采用石膏、钢板固定等保守方法治疗小儿肱骨近端骨折，可直接对患儿伤骨进行固定，但是易引起感染、退针及错位等并发疾病[1]。传统正骨手法属于中医疗法，通过拿、摩、提及推等手法对患骨进行复位。经皮弹性髓内钉固定是一种手术疗法，通过向患骨部位置入弹性髓内钉缓解患儿的骨折症状。经皮弹性髓内钉固定与传统正骨手法在治疗小儿肱骨近端骨折具有较广泛的应用[2]。故文章回顾性选择于2018年2月—2020年2月期间医院收治的55例患儿的资料，分析其应用经皮弹性髓内钉固定与传统正骨手法复位的疗效及治疗前1 d、治疗后1年的Neer评分，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取于2018年2月—2020年2月期间因肱骨近端骨折进入甘肃省岷县中医院治疗的55例患儿作为研究对象，其中有女患儿19例、男患儿36例；年龄6～14岁，平均（10.23±2.49）岁；骨折类型：31例横行骨折，6例粉碎性骨折，18例斜形骨折；骨折部位：32例右侧，23例左侧；病程30 min至4 d，平均（2.14±1.04）d。纳入标准：有外伤史，DR线片显示肱骨近端部位发生移位，经体格检查肩部存在明显肿胀、瘀斑、伤肢缩短、手臂功能障碍、压痛并且骨折端伴有摩擦音的患儿；Neer分型＞Ⅱ型的患儿；Salter-Harris骨折分型为Ⅰ、Ⅱ型的患儿。排除标准：年龄＞14周岁的患者；Salter-Harris骨折分型＞Ⅲ型的患儿；属于病理性骨折的患儿；合并神经、血管损伤的患儿；先天畸形、发育不全的患儿；精神存在障碍的患儿。此次研究已获得医院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 传统正骨手法复位

传统正骨手法复位在给予患儿全身麻醉后进行，为明确患儿伤骨的移位方位，医生通过触摸其骨折部位进行判断。确定移位方位后医生指导A助手将厚布条经腋下向上牵拉，指导B助手一手握住患肢，另一手握住患肘，与A助手做对抗牵引。牵引的方式由患儿的骨折方向确定：若患儿的骨折方向为外展，则医生在患儿身侧应用双手对其骨折部位的远端进行板拉，板拉的方向为向后、向外，指导在做牵引的助手使患儿患臂前屈及内收；若患儿的骨折方向为内收，则医生在患儿患肢外侧应用双手对其骨折部位的远端进行推挤，推挤的方向为向后、向内，指导两位助手沿患肢畸形方向做相反方向的牵引，以患儿骨头外扩至120°为止，待患儿伤骨部位复位后，指导两位助手放下患肢，并提醒助手控制力度与速度，以免增加患儿疼痛感。

1.2.2 经皮弹性髓内钉固定

给予患儿全身麻醉后根据DR线片显示的肱骨髓腔面积进钉，采用的进钉机械为弹性髓钉，弹性髓钉的直径规格是肱骨髓腔直径的1/3，将弹性髓内钉反方向穿入。弹性髓钉的进钉点在肱骨外踝上1.5 cm，划开患儿皮肤，使形成的切口直径为1.0 cm，后采用开口锥打开切口，打开的角度与肱骨呈45°。根据肱骨髓腔直径将弹性髓内钉塑形，弹性髓内钉的高度为肱骨髓腔1.5倍，形状为弧形，塑形后置入第1枚弹性髓内钉。利用C形臂X线机的透视功能对第1枚弹性髓内钉的稳定状况进行观察，待其无异常后，准备置入第2枚弹性髓内钉，进钉点为初次进钉点偏内1.0 cm、上方1.0 cm，第2枚弹性髓内钉的置入方法与第1枚一致。将患儿体外的髓内钉折弯剪短，仅留下长度为0.5 cm的钉尾。采用钢托、小夹板固定患骨外部，结束手术。

1.3 观察指标

（1）记录患儿手术过程中的手术出血总量、手术时长。

（2）治疗后1 a评估患儿患骨部位的愈合状况，判断标准：经X线片检查骨骼不存在移位、旋转，肩关节活动方向与骨折向前、后的呈角移位一致，干骺端骨折对位良好，其对位＞3/4则定为治愈。

（3）分别在治疗前1 d、治疗后1 a采用Neer肩关节功能评分法[3]对患儿的肩关节进行评估，该评分的满分是100分，主要通过解剖位置、活动度、功能、疼痛项目评估患骨关节部位的功能状况，患儿的得分越高则表明其肩关节功能越好。

1.4 统计学处理

本研究的数据采用SPSS 23.0统计学软件处理，用t检验计量资料（），若检验结果P＜0.05，则表明结果具有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿的手术指标

患儿手术出血总量为（6.27±0.24）mL、手术时长为（34.28±3.22）min。

2.2 患儿治疗后1 a的治疗状况

治疗后1年，55例患儿均已治愈，治愈率为100.00%，其中，1例肌肤激惹、1例退针、2例针尾存在少量皮肤分泌物，无神经、损伤现象，不存在断钉阻碍骨愈合状况。

2.3 对患儿治疗前1 d、治疗后1 a的Neer评分进行比较

治疗后1年的Neer评分较治疗前1 d高（P＜0.05），见表1。

表1 对患儿治疗前1 d、治疗后1 a的Neer评分进行比较（，分）

表1 对患儿治疗前1 d、治疗后1 a的Neer评分进行比较（，分）

3 讨论

肱骨近端骨折包括近肱骨段干骺端骨折、骨骺损伤，该病属于小儿常见的骨折类型。肱骨近端骨折通常发生于运动摔伤，由于肢体摔倒时患儿往往因应激反应以手掌撑地，暴力沿手掌至肱骨近端传导，导致肱骨近端骨折[4]。以往采用石膏、钢板固定治疗患儿的肱骨近端骨折，但是该方法会延长骨折的愈合时长，延缓肩关节正常功能的恢复，在恢复过程中，可因各种原因导致石膏、钢板松动，造成患骨再次成角、移位，部分严重的患儿，还可能造成骨折合并血管神经损伤、开放性骨折[5]。本研究中，治疗后1 a，55例患儿均已治愈，治愈率为100.00%，其中，1例肌肤激惹、1例退针、2例针尾存在少量皮肤分泌物，无神经、损伤现象，不存在断钉阻碍骨愈合状况，该结果表明，采用经皮弹性髓内钉固定与传统正骨手法复位治疗肱骨近端骨折的疗效较好。中医认为肱骨近端骨属于“痹症”范畴，患骨位置由于血液长期淤积，造成患关节退行性病变、炎症，使患儿筋络及气血不通畅，导致患肢外展障碍，故此，解除患儿的软组织痉挛，疏通其肩部气血是治疗的关键[6]。传统正骨手法复位通过触摸、牵引及推挤使移位的患骨重新回到正确位置，其中，触摸可令医生感受、体会患骨位置，使医生针对性进行正骨操作，避免DR线片的平面视角呈现骨折症状不完整的状况；根据骨折方向确定牵引力的方式，能避免错误的手法损伤患骨部位的神经血管、撕裂其肌腱等。医生在骨折部位的远端采用相应的方向进行板拉，指导助手按照骨骼的正常位置对骨折部位进行牵引，可改变患骨的移位；医生针对性推挤患儿患肢，可通过外力使移位的骨头复位，有利于患肢正常长度的恢复，解除患儿的软组织痉挛，疏通其肩部气血，从而具有较好的治疗效果[7]。经皮弹性髓内钉固定手术对患骨部位进行穿针操作而非切开，造成的出血量不多，且不会对软组织造成严重损伤，对患儿的术后恢复具有非常积极的意义[8]。由于肱骨外踝处不存在重要血管、神经且皮下组织的分布较少，故以此作为进钉点，对患儿身体造成的伤害较小，利于其术后恢复。在骨折部位置入弹性髓内钉进行固定，可防止患骨再次移位，2枚弹性髓内钉可在髓腔内构成2个点固定，保证骨折部位的稳定性，有利于患骨愈合。但是经皮弹性髓内钉固定手术也存在并发疾病风险，放置于患儿体外的钉尾可能引起感染、肌肤激惹等疾病，为减少并发疾病的发生，应及早拔除弹性髓内钉[9]。本研究中，患者治疗前1 d的Neer评分为（32.21±2.24）分；治疗后1 a的Neer评分为（96.71±2.87）分，对比治疗前后Neer评分，结果存在统计学意义（t=88.58，P＜0.05），该结果表明，采用经皮弹性髓内钉固定与传统正骨手法复位治疗小儿肱骨近端骨折有利于恢复患儿肩关节功能。传统正骨手法的实施依据患骨方向、周围肌肉组成而进行，可扩大患儿肩关节腔容量，改善其周围组织的水肿症状，缓解骨折带来的疼痛，有利于患骨的恢复，增强患儿的肩关节功能[10]。因患儿骨部位中存在骨骺，故患儿的肱骨近端骨折手术治疗方案不同于成人，患儿肱骨近端骨折固定方式的选择应避免对其骨骺造成损伤[11]。弹性髓内钉的弹性模量与骨组织相似，钛合金的材质使其具有较强的抗疲劳性，通过塑形可使其较大面积与骨内皮质接触，从而较好稳定患骨横断面。弹性髓内钉与克氏针、钢板螺钉等传统的固定物相比，其属于微创手术的范畴，既不对骨折端血运造成破坏，也不损坏骨膜、穿过骨骺线，可避免对骨骺造成损伤，保证骨骺的正常发育，从而有利于肱骨近端骨折愈合，增强患儿的肩关节功能[12]。

综上所述，应用经皮弹性髓内钉固定与传统正骨手法复位治疗肱骨近端骨折的疗效较好，有利于恢复患儿的肩关节功能。