苏春芝主任中医师基于“乙癸同源”论治原发性胆汁性胆管炎*

河北中医学院第一附属医院

郑鑫淼 苏春芝 马 雯 兰 慧 万曼曼 张 桐 张 瑜(石家庄 050011)

提要 原发性胆汁性胆管炎(PBC)属于慢性自身免疫性肝内胆汁淤积性疾病，在中医学中属于“黄疸”“积聚”“风瘙痒”“鼓胀”“肝癖”“虚劳”等范畴。苏春芝主任中医师结合多年临证经验，认为PBC病位在胆，与肝脾肾密切相关，“肝肾不足，正气虚损”为基本病机，气、湿、热、瘀为主要病理因素。基于“乙癸同源、肝肾同治”理论辨治PBC，临证注意顾护肝肾，扶正祛邪，并根据病机变化圆机活法，整体调和脏腑气血阴阳，用药准确，疗效显著。

原发性胆汁性胆管炎(PBC)又称原发性胆汁性肝硬化，是一种由自身免疫紊乱导致的慢性肝内胆汁淤积性疾病，其病理学特点为累及小胆管的慢性的非化脓性破坏性胆管炎[1]。相关研究表明，PBC发病率和患病率在全球均呈上升趋势[2]。其典型症状有周身乏力、皮肤瘙痒、肝区不适、身黄目黄等。西医在治疗上多选用熊去氧胆酸作为一线药物，但仍存在患者应答欠佳[3]的问题。中医中药治疗PBC有独特的优势，研究证实[4]中西医联合治疗较常规西药治疗，在改善肝功能指标及临床症状等方面疗效更为突出，同时可以延缓疾病进展，提高患者生活质量。

苏春芝主任中医师系河北省优秀中医临床人才，临床实践三十余载，致力于中西医结合治疗消化系统疾病，临证运用“乙癸同源”理论辨治PBC，每收良效。笔者师从苏春芝主任中医师，有幸侍诊左右，现总结苏师基于“乙癸同源”理论辨治PBC的经验，以飨同道。

1 “乙癸同源”理论与原发性胆汁性胆管炎概述

1.1 “乙癸同源”理论内涵 “乙癸同源”即“肝肾同源”，可溯源至《黄帝内经》，明代李中梓《医宗必读》提出“肾应北方壬癸，肝应东方甲乙”，将五行脏腑与天干地支相联系，阐释并形成了“乙癸同源，肝肾同治”理论。

肝与肾在生理病理上密切相关，可从以下3个方面理解。首先，肝与肾经脉相通。《灵枢·经脉篇》曰：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈。”且肝肾皆循喉咙，两脏联系紧密；其二，肝肾同居下焦，精血同源，藏泄互用。肾精肝血同源于水谷精微，并可相互转化资生，病理上肝血不足与肾精亏虚相互影响，故治疗上常采取“肝肾同治”的治则以补其不足；其三，肝肾两脏相生相制。《素问·阴阳应象大论》言：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝。”水充木荣，肾水滋养肝木，维持木气升发、条达舒畅；若肾水不足，则肝木虚弱，水竭木枯。并且肾为五脏阴阳之本，肾阳助肝阳，温煦肝脉，防肝脉寒滞；肾阴滋肝阴，防肝阳上亢。肝肾协调平衡赖以肝肾阴阳间的互制互用。

1.2 基于“乙癸同源”论述原发性胆汁性胆管炎的发病 中医学中并无PBC的病名，根据疾病发展阶段及患者的症状体征可归为“黄疸”“积聚”“风瘙痒”“鼓胀”“肝癖”“虚劳”等范畴。历代医家对于PBC的病因病机尚无统一定论，卢秉久教授[5]认为其与先天不足及禀赋异常密切相关，责之肝脾肾脏腑精气不足，为本虚标实之证；姚树坤教授[6]认为湿热瘀阻为PBC的基本病机，治疗上主以“清湿热、化痰瘀、理气机”为原则；也有学者认为[7]，PBC病机以脾虚为本，治宜调理脾胃、培补正气，佐以利胆通络。PBC发病多见于中老年女性，如《素问·上古天真论》所载：“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”，肝肾亏虚是这一人群的主要生理特点。苏师基于PBC的患病人群分布及多年临证经验，认为PBC起于肝肾亏虚，加之情志刺激、饮食不节、劳倦内伤等外因诱发，导致气血运行不畅，日久肝脾肾俱损，以致气血搏结，水湿内停，发而为病，“肝肾不足，正气虚损”为其基本病机。

2 基于“乙癸同源”理论辨治原发性胆汁性胆管炎

2.1 疏肝调肾，畅达气机 《灵枢·本藏》云：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也。”《医宗必读》曰：“气血者，人之所赖以生者也。”气血是维持人体生命活动的基本物质，而血液的正常运行皆赖气的疏通调畅。肝司疏泄，气以条达为顺，肝气畅达气机，和调气血，维持气血津液及脏腑活动的有序进行。肾精充盛是肝发挥疏泄功能的基础。中老年患者肾精逐渐衰少，加之生活节奏快、压力大易致人忧思郁怒，长久以往气机郁滞，血行不畅，损伤肝络，部分PBC患者可见胁肋部胀满疼痛、急躁易怒或忧郁太息等。黄元御《四圣心源·六气解》言：“风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁。”若肝郁日甚，影响胆汁疏利，可见口苦纳呆、腹胀呕恶、身目发黄等。小柴胡汤为治“少阳百病之宗。”《素问·阴阳离合论》指出：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”少阳为斡旋气机之枢纽。故苏师临床多使用小柴胡汤化裁以和解少阳、疏肝理气、畅达气机，同时配合枳壳、陈皮等行气化滞之品，方中稍加白芍、墨旱莲等益阴血、滋肾精之品。白芍苦寒，归肝脾经，有养血敛阴、柔肝止痛之用；墨旱莲酸甘，功善滋补肝肾，《本草正义》谓其“入肾补阴而生长毛发，又能入血，为凉血止血之品”。理气药性多辛行温通，恐伤央土，故方中多加白术、茯苓等顾护脾胃，脾胃升降相因，保障脏腑气机正常运行。若肝郁化热，可加黄芩、黄连等以清热燥湿；若黄疸明显，可加地耳草、垂盆草、鸡骨草、车前草等利湿退黄；若瘀滞过甚，可加入郁金、当归等行血不破血之品，令气血调和，瘀血乃散。

2.2 益肾填精，养血柔肝 《景岳全书》曰：“血即精之属也。”《读医随笔·气血精神论》又言：“精者，血之精微所成。”精可化血，血以养精，肝血充盈依赖于肾精的气化；肾精充实亦有赖于血液的滋养。疾病发展到后期，肝血肾精俱虚，无以滋润皮肤，故PBC患者多见皮肤瘙痒；肝血亏虚，肝窍失养，故见两目干涩，口干鼻干；肾在液为唾，肾精不足，故见少泪少唾；“肾者，作强之官，伎巧出焉”，且“肾主骨生髓”，为气力与精神之本，疾病日久，肾精愈虚，而髓海不足，故72.4%的PBC患者可出现周身乏力、精神倦怠的症状[8]。治宜益肾填精与养血柔肝并举，并根据病机变化调整药物用量。多选用白芍、当归、醋鳖甲、石斛、墨旱莲、远志、麦冬等养血益精柔肝之品。醋鳖甲咸，微寒，入肝肾经，《本草纲目》言：“鳖甲乃厥阴肝经血分之药，肝主血也。”有滋阴潜阳之用，临床常用于肝肾阴虚之证，又可用于癥瘕坚积，为攻补兼备之品。现代药理研究[9]发现，鳖甲可抑制炎症反应、阻断转化生长因子(TGF)信号转导途径、抑制肝星状细胞(HSC)活化增殖、促HSC凋亡、抗氧化损伤并调控细胞外基质产生与降解，从而发挥抗肝纤维化的作用。

2.3 温肾健脾，渗湿利水 《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”津液的正常输布依靠脾气转输、肾气蒸腾、肺气宣降、肝气疏泄协调而完成。《济生方·痰饮论治》曰：“人之气贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患。”肝气推动津液布散，肝病而疏泄失职，津液停滞碍脾，运化失司，水湿内聚。“五脏之伤，穷必及肾”，肾气蒸腾气化功能失常，水湿不化，肝脾肾三脏俱病。PBC疾病后期，临床兼见腹大胀满，脘闷纳呆，四肢浮肿等症状。治当三脏同调，佐以行气利水。五苓散为利水化气之代表方，首见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”苏师认为五苓散淡渗利水湿、温通助气化、健脾运津液，若水湿内停较重，多用五苓散加利水渗湿之品以治之，临证常用桑白皮、大腹皮、冬瓜皮等。桑白皮肃降肺气、通调水道，使“肺气清肃，则水自下趋”，水有通路走；大腹皮性辛温，归脾胃大肠小肠经，可行气宽中、行水消肿。两者一辛散一甘淡，分消水气，有气行湿化之功。脘腹胀满甚者加麸炒枳实、厚朴；若腰膝痠冷，怯寒肢冷者，酌加补骨脂。

2.4 圆机活法，以平为期 PBC以“肝肾不足，正气虚损”为基本病机，常产生气滞、湿浊、湿热、瘀血等病理产物，病理产物间往往彼此影响，相互转化，病情复杂。苏师认为辨治PBC时需整体把握疾病，从疾病本质出发，同时辨明病机变化，圆机活法，临证灵活变通，处方用药。针对不同的病机采用或疏肝调肾，或滋水涵木，或清热利水，或活血化瘀，或温肾健脾，或运脾化湿的治则，调和气血阴阳，达到“以平为期”的治疗目标。

3 典型验案

张某，女，80岁，2021年9月10日就诊。患者以腹部胀满不适伴双下肢水肿4 d就诊。患者于40年前无明显诱因周身出现瘙痒，未予重视，瘙痒逐渐加重，于当地医院治疗症状未见明显好转，后自行口服止痒药物(具体不详)，效果不明显。9个月前因瘙痒症于他科住院，治疗予“地塞米松磷酸钠注射液”静点好转后出院。4 d前患者因出现腹部胀满不适伴双下肢水肿，于当地医院治疗效果不佳遂来我院就诊。入院证见：腹部胀满，双下肢及脚踝严重水肿，健忘，周身乏力，饮食欠佳，皮肤干燥伴剧烈瘙痒，手指所及之处可见抓痕及结痂，小便频，大便2～3次/d。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，自诉体质量较前增加3.5 kg。舌质黯红、苔黄腻，脉弦细。查体：腹膨隆，腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音(+)。四肢关节活动自如，上肢无明显肿胀，双下肢、足踝部及脚面明显指凹性水肿。检查：γ-谷氨酰转肽酶(GGT) 92.1 U/L，碱性磷酸酶(ALP) 140.0 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 40.4 U/L，总蛋白(TP) 64.0 g/L，白蛋白(ALB) 35.1 g/L，总胆汁酸(TBA) 16.4 μmol/L；抗核抗体(ANA)阳性；抗线粒体抗体M2亚型(AMA-M2)阳性；上腹部CT示肝脏边缘欠光整，肝硬化；腹腔积液。西医诊断：原发性胆汁性胆管炎、肝硬化(失代偿期)；中医诊断：水鼓(脾肾阳虚、水湿内停证)。西医予保肝降酶、利胆退黄、利尿、补充白蛋白治疗。苏师辨证为脾肾阳虚、水湿内停，治宜温肾健脾、行气利水。拟方：桑白皮、大腹皮各30 g，茯苓15 g，猪苓12 g，泽泻10 g，白术12 g，车前草15 g，桂枝6 g，防风、当归各12 g，醋鳖甲15 g，补骨脂10 g， 5剂，日1剂，水煎服，早晚饭后30 min分服。2021年9月15日二诊，证见腹部胀满不适缓解，双下肢及脚踝水肿明显好转，胃纳改善，仍觉乏力，皮肤瘙痒，小便频，大便2～3次/d，舌黯红、苔黄腻，脉弦细。复查肝功能GGT 78.3 U/L，ALP 112 U/L，AST 32.2 U/L，TP 65.70 g/L，ALB 36.6 g/L。守方加砂仁6 g，半枝莲15 g，炙甘草9 g，5剂后症状、实验室指标好转后出院。2021年9月20日三诊：腹部胀满明显减轻，双下肢及脚踝无水肿，偶感乏力，皮肤瘙痒稍缓解，小便调，大便1～2次/d。舌脉同前，守方改桑白皮、大腹皮各20 g，加蝉蜕10 g，厚朴12 g，麸炒枳实15 g，继服14剂巩固疗效。守方随症加减，规律口服熊去氧胆酸500 mg/次， 2次/d，随诊6个月，除右胁部偶有胀闷外无其他不适症状，患者病情稳定。

按：本案患者皮肤瘙痒病史40余年，症状隐匿，素以瘙痒症用药治疗，病情延误，致肝脾日虚，久病及肾，肝失疏泄，无以推动津液运行；肾火衰微，无以温助脾阳，则脾失健运，肾失开阖，气化不利，致水湿盘踞，形成“本虚标实”之证。治疗上应标本兼顾，化气利水与温肾健脾疏肝并举。方中桑白皮与大腹皮合用，肃肺健脾以行水湿；茯苓、白术健脾助运水湿；泽泻、车前草均入肝经，2药合用清热利湿；猪苓甘淡渗泄，有通利水道、利水渗湿之用；桂枝温阳化气利水；当归辛温，归肝心脾经，为补血之圣药，与白芍合用补血而柔肝；补骨脂补肾阳温脾阳助行水；醋鳖甲入肝肾经，滋阴潜阳、软坚散结；李东垣于《脾胃论》曰：“肾肝之病同一治，以俱在下焦，非风药引经不可。”防风属风药，辛温发散，助清阳升发，取“风能胜湿”之意，同时防风善祛风止痒，可缓解瘙痒症状。二诊患者症状缓解，加半枝莲15 g入肝经清热解毒，促肝脏恢复疏泄解毒之功；砂仁6 g化湿和胃；炙甘草9 g以补中气、扶正气、调诸药。三诊加厚朴、麸炒枳实取其行气消积之力；蝉蜕疏风止痒，与防风同属风药，具有升发条达之性，在方中配伍可条达肝气解肝郁、助脾升清健脾运，气机畅达，内湿乃化。本方契合病机，根据疾病发展圆机活法，整体调和气血阴阳，以获良效。