马贵同教授从阴火探析溃疡性结肠炎的病因病机与诊治*

上海中医药大学附属龙华医院

钱佳南 鲍超群 胡鸿毅(上海 200032)

提要 马贵同教授师从著名脾胃病专家黄文东，精研古方，援用阴火理论，多年临床实践中以补中升阳、辛开苦降、清泻阴火法治疗溃疡性结肠炎(UC)，多采用补中益气汤加减，疗效显著。本文通过分析阴火理论、UC病因病机及验案举隅浅析马教授在治疗UC上的经验。

溃疡性结肠炎(UC)是一种病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎性疾病，临床表现以腹泻、腹痛、黏液脓血便和里急后重感为主，病变主要侵犯大肠黏膜和黏膜下层，结直肠黏膜呈连续性和弥漫性炎症改变[1]。UC具有病程长、迁延不愈、治疗难度大等特点，严重的会出现外周关节炎等肠外表现及贫血、消瘦等全身表现，有结直肠癌变趋势，且发病率逐年升高，被世界卫生组织列作现代难治性疾病。目前，临床尚无根治UC的药物及方法，对UC的治疗仍以氨基水杨酸类、皮质类固醇、免疫抑制剂、生物制剂等药物治疗或手术切除等治疗为主，存在不良反应大、用药时间长及生活质量差等情况。如何改善UC患者症状并提高生存质量是当前UC研究工作中比较迫切的问题。

近现代医家在中医中药治疗UC方面积累了大量经验。马贵同教授是上海市名中医，师从著名脾胃病专家黄文东，精研经典古籍及现代医学，临床经验丰厚，对UC的治疗有独到的见解。提出UC的发病机制与阴火病机关系密切，以脾胃虚弱为发病根本，湿热血瘀为发病之标。多因饮食不节、情志失调导致脾胃功能受损，继而水反为湿，谷反为滞，郁而化火，阴火内生。临床以补中升阳、辛开苦降、清泻阴火法治疗，获效满意。现将马师的临床经验介绍如下，以飨同道。

1 阴火理论历史沿革

阴火概念源自李东垣对《黄帝内经》的内热学说的研读[2]，这是李东垣“脾胃内伤，百病由生”学术观点的重要组成部分。李东垣在《脾胃论·饮食劳倦所伤》的病机阐述中提出“阴火”一词，并在数部著作均谈及相关概念。《内外伤辨惑论》言：“补其中，升其阳，甘寒以泻其阴火。”“既脾胃有伤，则中气不足，中气不足，则六腑阳气皆绝于外，故经言五脏之气已绝于外者，是六腑之元气病也。气伤脏乃病，脏病则形乃应，是五脏六腑真气皆不足也。惟阴火独旺，上乘阳分，故荣卫失守，诸病生焉。其中变化，皆由中气不足，乃能生发耳。”

马师指出李东垣将百病根源归结为喜怒过度、饮食失节、寒温不适、劳役所伤等，导致中气不足，脾胃内伤，升降失常，这是阴火产生的初始环节。《脾胃论》述：“此说人之不避大寒伤形，大热伤气，四时节候变更之异气，及饮食失节，妄作劳役，心生好恶，皆令元气不行，气化为火。”马师认为此段指出元气不行可气化成火，“饮食失节”“妄作劳役”“心生好恶”等是影响此火形成的内在病因，“大寒伤形”“大热伤气”“变异之气”等是外在病素。元代朱震亨在《丹溪治法心要》曰：“大病后耳聋，须用补阴与降火，有阴火动而耳聋者。”认为阴虚火旺是阴火的一种表现，提出补阴降火法治疗此症[3]。明代杨继洲在《针灸大成》中认为李东垣所述的元气包括谷气、营气、清气、卫气、少阳上升之气、五脏六腑之气、十二经脉之气等生理之气，凡脾胃受病就会导致元气虚，不同发病形式和类型的阴火证皆因元气亏虚导致[4]。近代张锡纯在《医学衷中参西录》记载“顷刻之间，或疼或闷，此系虚寒、阴火之证”，认为阴火证与相火衰微关系密切，阴火本质为妄动的相火，生于下焦肝肾，与温煦的少火相对。阴阳互根互用，气升降出入于各个脏腑，以通为顺，滞则易生“非位之气”，郁化成火。

阴火的症状表现以中气不足兼有火热为主，是内伤虚损又气虚发热的体现，例如肢体沉重、嗜睡、气短、精神萎靡、大便泄泻、发热烦躁、四肢烦热、身体昏沉、渴欲饮水等。马师[5]深入研读各家医籍后，认为阴火的病理性质属实，阴火的形成是由虚到实的过程。虚者，病起于饮食情志损伤脾胃；实者，脾胃升降失司，升降失常，浊气不行，郁而化火。阴火的病机为脾胃受损，升降失常，津停为浊，湿浊下趋，郁而化火。

2 UC的阴火属性

UC是现代病名，根据临床表现可归属为“大瘕泄”“痢疾”“下利”“泄泻”“便血”“肠澼”等范畴[2]。先秦两汉时期，《黄帝内经》言：“下为飧泄，久为肠澼。”“大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”揭示出热毒盛、气血滞、血肉腐的病机。隋代《诸病源候论》中记载“其痢乍发乍止，谓之休息痢也”，符合UC发作期与缓解期交替出现的特征。元代《外科精义》中首次提出“托”法治溃疡，通过清托、透托及补托之法使毒邪局限，毒邪随脓泄出，促进肠腔溃疡的愈合，“肠络瘀邪热毒”的疾病认知初现。清代《医门补要》云：“少阳相火在泉，痢疾，腹痛，溺血。”“脾土受病，泄泻身重，烦躁肠鸣腹胀。”基于脏腑辨证体系对痢疾、泄泻做出更深入的释义，提出脾虚是主要病机，杂合湿热、瘀血等。

马师指出UC病位虽在大肠，却与脾胃关系密切。UC发病始末伴随纳少痞闷，小腹坠胀，四肢倦怠，烦热便溏等症状，与阴火的临床表现相近。即脾胃虚弱不能运化水谷，水谷清气不上反下，转变为水湿之气下流大肠，气机不调，大肠传导失常，糟粕内结失于通降，郁而成热，化为阴火。

急性发作期临床表现常为便赤白脓血、腹痛、腹泻、里急后重，多属中医“瘕泄”“痢疾”范畴；缓解期或潜伏期临床表现常为大便溏博，便次增多，多属中医“泄泻”范畴；若痢疾失治，迁延日久，或治疗不当，收涩太早，关门留寇，酿成正虚邪恋，则可发展为下痢时发时止，日久难愈，即发作期和缓解期交替出现，属“休息痢”范畴。

UC具有虚实夹杂的特点，发病根本原因是脾胃虚弱，其标是湿热、瘀血。李东垣在《脾胃论》中提到“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余……其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切”。脾胃不足的原因是阳气不足、阴气有余导致的，补益脾胃是根本，尤其是迁延难愈、反复发作的UC，必有虚证，且以脾虚首当其中。

缓解期脾阳虚为主，病机为久病及肾，气损及阳，故脾肾阳气亏虚[6]；发作期标实之湿热、瘀血为主，病机为湿热火邪搏结于气血两分，迫血妄行，瘀血堆积化火，下痢赤白[7]，而实邪物质在体内堆积化火，伤阴耗液，阴损及阳，缠绵难愈。

3 从阴火论治UC

正如李东垣在《脾胃论》谈到“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”，马师指出UC的临床治疗应当正邪兼顾，以补中升阳、辛开苦降、清泻阴火法为根本，根据辨证论治脾气虚、脾阳虚、瘀血内阻等不同证候的偏重，佐以健脾益气、温阳及活血化瘀等不同方法。以下围绕补中升阳、辛开苦降和清泻阴火、湿去瘀散两核心治疗方法论述。

3.1 补中升阳，辛开苦降 补中升阳，辛开苦降是治疗UC的根本之法，临床论治应当重视求本，分清缓急，以标实为主时，应当急则治其标，先泻其标实，当本虚为主时，应当虚则治其本，此外还应邪正兼顾，扶正祛邪，补脾胃升清阳，脾胃气机通达，则阴火自化。正如《脾胃论》“若用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺”，用发汗的药来助阳，辛温药发汗，“泻阴火以诸风药……是令阳气升，上出于阴分，末用辛甘温药接其升药，使火发散于阳分”，用祛风药升发阳气，使体内阳气由下出上行到阳位，故马师主张用甘平、甘温之品来补益脾胃。甘平药滋补脾阴，如白茯苓、山药、白扁豆、阿胶等；甘温药助阳，如黄芪、红参、熟地黄等。再佐辛平、辛温药升发阳气。辛平药升发，如防风、柴胡、升麻；辛温药升阳，如羌活、独活、荆芥。临床试验证实健脾益气药可加强上皮细胞的再生，调节黏膜的血液循环。例如补中益气汤，君药黄芪补中益气、升阳固表，臣药人参与白术甘温益气，佐药陈皮调理气机，当归补血和营；使药升麻、柴胡升举清阳。诸药共奏，后天生化有源，脾胃虚损诸证自愈[8-9]。

3.2 清泻阴火，湿去瘀散 《黄帝内经·脏气法时论》言：“脾苦湿，急食苦以燥之。”湿困脾土，用苦味药来燥湿。湿为阴邪，易损伤阳气，阻遏气机，与热互结后，更如油入面，黏滞缠绵，湿邪既是本病的致病因素又是疾病发展的病理产物。湿热之邪易阻滞中焦，但是过用温燥药易伤阴，过用苦寒药易遏邪，所以用辛开温化法，诸如厚朴、法半夏、陈皮、白豆蔻、木香、台乌药等芳香畅中之品。又如，湿热之邪阻碍上焦，腹泻兼见胸闷不适等症状。因为肺主一身之气，上焦气化则脾湿自化，选用藿香、杏仁、石菖蒲、瓜蒌壳以宣化。清热化湿可将芳香、苦温、淡渗3法综合运用，芳香化湿常用藿香、白豆蔻、石菖蒲；苦温燥湿则常用半夏、厚朴；淡渗利湿则常用猪苓、薏苡仁、茵陈等。茯苓、猪苓、薏苡仁、淡竹叶淡渗之品从“利小便”来治湿，除湿同时兼健脾而不伤正气[10]。湿热之邪容易阻滞肠道导致腑气不通，故用玄参、茵陈、台乌药、木香、枳壳、枳实等通中下焦之气滞，调大肠传导功能之乱。

现代医学研究证实血瘀亦是UC的重要病理因素[11]，《临证指南医案》曰：“久病血瘀。”UC病程缠绵，脾胃气滞，郁或瘀而化火，阴火停滞于肠，溃疡反复，临床试验证实病灶局部血供障碍是溃疡缠绵难愈的重要因素，肠道黏膜血流减少或血管损害均可引起防御功能下降，导致溃疡形成或加重溃疡损害[12]。因此马师提出脾胃虚弱类似肠道黏膜屏障功能的减弱，治疗UC除了补中升阳外，也要重视清泻阴火，临床多用祛风药来泻阴火，如防风、升麻、柴胡、羌活、威灵仙等。

4 典型验案

患者陆某，男，33岁。腹泻2月余，大便烂且有黏液，每日3行，未见脓血，伴左下腹痛，便后痛减，面色萎黄，倦怠乏力，舌黯红、边有齿痕、苔薄黄，脉滑。肠镜提示：镜下见乙状结肠普遍水肿，轻度充血。直肠12～14 cm处肿胀充血，肠腔稍变窄，欠平滑，表面见3个0.5 cm×0.5 cm的息肉样增生，局部见糜烂，见2 cm×3 cm的溃疡。活检病理提示：慢性黏膜炎，局部急性活动性糜烂灶。否认其他内科疾病，否认手术外伤史，否认输血史，否认过敏史。西医诊断：溃疡性结肠炎(E2，中度，活动期)。中医诊断：大瘕泄； 脾虚湿热，肝脾不调证;治法：升阳祛湿、清热解毒、活血化瘀。处方：补中益气汤加减内服，清肠栓配白玉膏纳肛。党参9 g，生黄芪15 g，柴胡、香附、白术、当归、陈皮各9 g，葛根18 g，升麻12 g，秦皮9 g，枳壳30 g，赤芍18 g，生熟地黄各24 g，槐米30 g，青黛1包，14剂。患者药后2周，大便每日1行，黏液明显减少，腹痛诸症显著缓解。

按：该患者目前处于活动期，以脾虚湿热证突出，正虚表现不明显，治疗时重在祛邪。本方重用生黄芪，原因有二，一是黄芪补益中气、升阳固表可以健脾，二是借其托毒生肌、排脓止痛，如《药性赋》言其“补虚弱、排疮脓”，《神农本草经》记载“主痈疽久败疮，排脓止痛”，配合党参、白术甘温补中，柴胡去肠胃积气、推陈致新，与升麻、葛根等升阳药引脾胃气机上行，共奏“泻阴火，以诸风药，生发阳气”功效，当归、熟地黄活血消肿、补血和脉，陈皮健脾理气，枳壳除寒热结，青黛、槐米、赤芍、生地黄、秦皮等解毒祛热凉血止痢等，诸药合用，补中升阳、清泻阴火、活血扶正、止泻生肌。脾胃得建，则清气升腾，湿邪自化；水谷精微输布正常，则元气充足，阴火即除，下利自止。清肠栓、白玉膏解毒活血、排脓消肿、化湿止痢。UC的治疗要重视辨虚实，辨病位，也要注意肠道黏膜保护，中医中药在此方面发挥着很好的效用，青黛、三七、白及、龙血竭、五倍子都对黏膜有很好的保护机理。

5 总结

马师指出阴火产生的病机是脾胃内伤，元气亏虚，浊郁化火。从阴火治疗UC，是顺应脾胃的生理特性，补中之品可健脾益气，充实濡养脾胃，辛苦之品可燥湿以温运脾阳，促进脾胃气机升降顺畅，辛可理气，宣发肺与三焦气化，使湿热浊邪从下焦膀胱而出，苦可下导，给邪以出路，清泻阴火降泻胃腑肠道浊气。通过补中升阳、辛开苦降、清泻阴火法使脾胃肠道的气机升降达到一个“和”的状态，促进病愈。马师对阴火在UC病因病机中的独特性认识以及拟定的诊治方案，对于提高中医中药治疗UC的效果具有重要作用。