梅建强主任中医师论治围绝经期抑郁症经验的研究*

河北中医学院研究生学院

郑佳丽 郭军利 梅建强△(石家庄 050091)

提要 围绝经期抑郁症(PDD)是临床上常见的一种精神心理障碍疾患，以持续性情绪低落、失眠甚至有自杀倾向为主要表现的围绝经期综合征(PMS)。随着社会的发展，该病的发病率呈上升趋势，严重影响患者的生活质量，破坏家庭和社会的和谐。梅建强主任中医师在围绝经期本虚基础上，以叶天士“女子以肝为先天”“久病血瘀”为理论指导，认为PDD肾精虚损为本，肝郁气滞、血瘀内生为标。从肾论治，佐以疏肝理气、活血化瘀，标本同调，同时结合围绝经期心理、生理特点,顾护基础疾病，为临床PDD的中医中药治疗提供有效新思路。

围绝经期抑郁症(PDD)是指女性绝经前后的一段时期,包括绝经过渡期、绝经和绝经后1年因自身调节能力较差而出现的心理和认知障碍[1]。情绪低落、睡眠障碍、焦虑、思维迟缓伴有植物神经紊乱等精神情志异常是其主要表现，属于围绝经期综合征(PMS)的一种严重类型[2]。抑郁症本是一种具有高患病率、高复发率、高自杀率的心理疾患，严重危害人类身心健康，而女性发病率高达25%，约为男性的2倍[3]。越来越多的证据证实围绝经期是女性情绪障碍最易发的时期[4]。患该病对妇女社会功能危害性大，自杀危险性高，而且PDD直接影响老龄化过程中女性的生活质量,甚者可引发动脉硬化、骨质疏松等病症[5]，严重影响患者的日常生活及身心健康。因此该病越来越得到社会的重视，西医主要采用抗抑郁药及雌激素替代疗法治疗本病，虽能在一定程度上缓解患者的临床症状，但上述治疗所用药物多存在严重的毒副作用，且停药后临床复发率较高[6]，所以寻求中医中药治疗该病成为现在社会主流。

中医古籍无类似病名记载，根据临床表现可归属于中医学“郁证”“百合病”“脏躁”及近现代中医“绝经前后诸症”或“经断前后诸症”等范畴。历代医家认为该病多属本虚标实之症，肾虚为本病之本，标实则多为气郁、瘀血、痰湿等病理因素[7]。梅建强主任中医师为全国名中医，从事临床工作三十余载，对PDD有其独特见解，受叶天士的“女子以肝为先天”“久病血瘀”的理论启发，认为围绝经期妇女肾精虚损为病变基础，肝郁气滞、血瘀内生为发病之标。治疗上应明辨标本缓急，分清主次，审因运用滋补肾气、条达肝气、活血化瘀之法，标本同调。

1 病因病机

1.1 肾精虚损是围绝经期抑郁症发病之本 PDD是PMS的一种严重表现，临床上除了焦虑、抑郁等情志改变，还具典型的潮热、盗汗、身体不适等常见PMS症状，这是由围绝经期的生理变化所决定的[8]。中医学认为，女子的月事及身体机能都与肾气密切相关。《素问》中有言：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《医方集解》亦云：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰……故迷惑善忘也。”肾精衰少，冲任亏虚，正气不足，气为血之帅，气虚则不能生血、行血及摄血，最终导致血虚，血虚不能养肝，易发生肝舒不畅，忧虑而生；肾虚不能上济心火、充养脾胃，则易发为潮热、盗汗、腰痠、胸闷、失眠、纳呆等常见围绝经期症状。

1.2 肝郁气滞，血瘀内生是围绝经期抑郁症发病之标 肝的生理功能为主疏泄，喜条达而恶抑郁，负责调畅全身气机，令一身之气通而不滞，散而不郁。基于中医“乙癸同源”理论，肾精亏损，最易致使肝血亏虚，肝血虚而不足以濡养肝体，使其肝失调达，疏泄失常，气机失调，导致忧思不解、情绪不宁，胁肋胀痛，或烦躁易怒等症。情志异常本是围绝经期妇女抑郁症的主要诱发因素。正如《灵枢·本病论》中云：“人忧思虑即伤心，人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也。”《丹溪心法·六郁》中亦有曰：“气血冲和, 万病不生, 一有怫郁, 诸病生焉。故人身诸病, 多生于郁。”围绝经期妇女在此阶段，面对工作与生活的巨大转变产生一些负面的情绪，七情不畅日久，影响脏腑气机运行，使气机升降出入失常。叶天士《临证指南医案》中提出“大凡经主气，络主血，久病血瘀”，也有“女子以肝为先天, 阴性凝结, 易于怫郁, 郁则气滞血亦滞”的言论。认为女性进入围绝经期后,天癸逐渐衰退,则肾精亏虚,肾精亏虚使肝血不足疏泄失常,则易出现肝郁气滞，气滞日久而化瘀。《景岳全书》曰：“经言五郁者，言五行之化也，气运有乖和，则五郁之病生矣。其在于人，则凡气血一有不调而致病者，皆得谓之郁证, 亦无非五气之化耳。”《医林改错》云：“瞀闷，即小事不能开展，即是血瘀。”均说明PDD与肾虚气郁与血瘀关系密切。

PDD妇女本肾精虚损，肾失藏精，肝失疏泄，血脉不利，瘀血内生；阴阳失调，肾气亏虚，阳虚无以生血行血，阴虚内热，煎熬津液，气虚更无力助血运行，诸因皆致血行不利，则易久积成瘀。血瘀甚者更易致郁，常因瘀血壅塞脉管，新血不生，使神失所养，魂无所居，神志不安；另有瘀血阻滞脉道，致使气机运行不畅，使五脏怫郁，郁则诸事不欢。正如《灵枢·平人绝谷》所言：“血脉和利，精神乃居。”梅师以此为基础，结合多年临症经验，认为PMS女性病虚而不能自复，久则酿生瘀血，肝郁气滞日久又生新瘀，瘀血日渐积聚，可成为新的致病因素。其肾精虚损、阴阳失调，肝郁气滞，瘀血内生是PDD女性的病机特点。

2 诊治思路

2.1 滋补肾气，条达肝气，活血化瘀是治疗围绝经期抑郁症的基本大法 梅师认为PDD的治疗核心在于滋补肾气，兼顾气滞血瘀之症，治疗时分清主次。气滞瘀血之标较重时，宜先疏肝理气、通利脉道、祛瘀生新；气滞不显或瘀血既去者，则宜扶正固本补虚、调和阴阳。调补肾精之时，认为内伤之病其来也渐，肾精亏损亦不是一时之功，其脏腑之气血已衰，必待脏腑精气充足，人体正气才能逐渐恢复，功能才能正常运行。因此，在处方用药时，一直坚信治宜缓图，不可速胜。梅师选用的基础方药为鹿角霜、醋龟甲、龙骨、牡蛎、桂枝、夏枯草、钩藤、百合、地黄、柴胡、白芍、香附、川芎、知母、枸杞子、茯苓、佛手、玫瑰花、三七、甘草等。该方是由龟鹿二仙胶、百合地黄汤、桂枝龙骨牡蛎汤、柴胡疏肝散加味组成。龟鹿二仙胶出自《医便》，由鹿角、龟板、人参、枸杞子组成。鹿角、龟板均为血肉有情之品，滋阴力专，与他药合用共奏滋阴填精、益气壮阳之功。在临床运用之时，梅师自觉人参价格过高，一般不用或者根据症状改为太子参。百合地黄汤与桂枝龙骨牡蛎汤均来自经典《金匮要略》，百合地黄汤具有养阴清热之效，用于治疗神志不安及饮食行为失调等症；桂枝龙骨牡蛎汤具有调阴阳、和营卫之效，用于治疗夜寐欠安、汗出过多及善惊易恐等症。柴胡疏肝散是疏肝理气常用方，善治胸闷善太息及抑郁易怒等症，配伍使用经验药对夏枯草、钩藤，对肝阳上亢症状明显者有奇效，多项研究表明，该药对又可对围绝经期妇女多发乳腺结节、甲状腺结节和高血压等症状有明显改善作用[9-12]。活血化瘀一般善用三七和玫瑰花，活血之余又止血，解郁之余又化瘀，尤其对于围绝经期妇女生理来说，临床运用安全系数更高。方中专攻活血化瘀之药虽仅有几味，但与大量行气药合用，也可达到气行则血行，血瘀自化的效果。诸药合用，共奏补益肾气、条达肝气、活血化瘀之功，使清阳得升，肝郁得舒，气血调畅，怫郁得解。梅师遇到阳虚明显者，重用桂枝，配伍附子、补骨脂、黄芪加强补气扶阳之力；相火旺者重用知母，加黄柏、牡丹皮，取滋阴泻火的知柏地黄丸之意；烦躁者多加黄连、栀子和淡豆豉以清心除烦；潮热汗出较多者加青蒿、鳖甲补虚清热，取青蒿鳖甲汤之意，加乌梅、五味子敛汗生津；胃部不适，不思饮食者，加鸡内金、焦三仙、砂仁以消食和胃化湿。

2.2 心理治疗是治疗PDD的辅助手段 PDD是在女性绝经前后这一段时期，由于身体各项机能尤其是激素水平改变伴随卵巢功能衰退而出现的以持续性心境低落为主要症状的一种疾病。古籍《三因极一病证方论》中有云：“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发。外形于肢体，为内所因。”PDD妇女面临工作、家庭、生活的外在转折，心理转变不及，常出现忧思过度，不能自抑的情况，是PDD出现的外在因素。梅师认为，除药物治疗外，心理治疗帮助患者树立坚定意志，调畅患者情志，对PDD的治疗起积极作用。首先，可通过倾听、安慰、解释和鼓励等帮助患者正确认知此病，矫正自身的错误观念，平衡患者对日间情绪及状态的期望，使其能够主动配合治疗。其次，针对该年龄段围绝经期妇女，可能伴随有血糖、血压、血脂及甲状腺等异常，帮助找出患者的不良生活及饮食习惯，通过对患者进行正确的认知教育，并予以合理的心理疏导、运动指导等，帮助患者提高生活质量，建立更好的生活信心。最后，帮助患者识别该病的情志诱发因素，缓解日间情绪压力，并予以合理的情绪控制舒缓引导，使其树立康复的信心。除此之外，梅师通过建立患者微信群等措施，宣传PDD治疗的注意事项，及时解决患者反馈的问题，为患者答疑解惑，并做定期的回访[12]，以期达到最终治愈PDD的目的。药物治疗和心理治疗结合起来，以求让患者真正理解《黄帝内经》中的“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”之意。以此增强患者战胜疾病的信心，有助于提高治疗效果。

3 典型病案

陈某，50 岁，退休干部，于2021年6月4日初诊。患者停经8个月，半年前无明显诱因出现情绪低落，悲伤欲哭，食欲差，小腹坠胀，小便后尿道灼痛明显。2021年5月5日就诊于藁城中西医结合医院，于门诊查尿常规未见明显异常，泌尿系统彩超示：双肾、输尿管及膀胱未见明显异常；估计残余尿量18.1 mL。予“劳拉西泮1 mg 2次/d”口服后症状未见明显好转。为进一步诊治遂来我院。症见：神清，精神差，面色黯沉，面部多发黄褐斑，自诉情绪低落，悲伤欲哭，倾诉欲强，情绪波动大，小腹坠胀，小便后尿道灼痛明显。近半年体质量较前较少5 kg。日间乏力明显，食欲差，口干口苦，纳差，二便可，夜寐欠安。舌淡黯、苔白，脉沉细数。汉密顿抑郁量表(HAMD)评分：39分，抑郁自评量表标准总分：64分，Kupperman评分：28分。西医诊断：围绝经期抑郁症；中医诊断：郁病，气滞血瘀证。处方：鹿角霜、龟甲各20 g，柴胡15 g，白芍20 g，川芎9 g，香附12 g，酸枣仁30 g，知母6 g，茯苓15 g，皂角刺9 g，甘草6 g，桃仁15 g，红花12 g，延胡索15 g，大黄3 g，白茅根20 g，三七粉4 g，虎杖20 g，鸡内金15 g。共7剂(免煎颗粒)，开水冲服，每天1剂，早晚饭后30 min服用。二诊(2021年6月11日)：诉服药后情绪较前稍好转，日间精神一般，小便后尿道灼痛感稍减轻，但仍有小腹坠胀，日间乏力明显，仍口干口苦。近日自觉食后胃部胀满不适，无反酸、烧心，仍纳差，寐尚可，大便每日1～2次，质偏稀，舌淡黯、苔白腻，脉沉细。HAMD评分：27分，抑郁自评量表标准总分：60分，Kupperman评分：22分。处方：上方加琥珀粉3 g，蒲公英30 g，清半夏12 g，厚朴15 g，7剂。三诊(2021年6月18日)：自诉小便后尿道灼痛感明显减轻，小腹坠胀亦缓解明显，日间精神尚可，疲乏感明显减轻，胃脘部胀满不适感及口苦症状基本消失。患者自述近几日夜间口干及烘热汗出症状明显，日间仍感觉情绪低落，无生活乐趣感，食欲差，纳少，寐一般，大便仍质稀，每日1～2次。舌黯淡、苔白，脉沉细。HAMD评分：18分，抑郁自评量表标准总分：56分，Kupperman评分：16分。处方：上方减大黄、桃仁、红花、清半夏、厚朴、白芷、虎杖及白茅根，加百合20 g，生地黄12 g，玄参15 g，浮小麦30 g，山茱萸、青蒿各15 g，醋鳖甲20 g，补骨脂15 g，改知母6 g为20 g。四诊(2021年6月25日)：诉服药期间诸症减轻，食欲较前明显好转，食量较前增加，自觉对情绪亦好转明显，愿意与家人朋友外出游玩，未再出现潮热汗出症状，仍有轻微口干，但较前好转，寐可，纳可，二便可。面色较前有光泽，面部多发黄褐斑变淡。舌质黯淡、苔薄白，脉沉细。HAMD评分：9分，抑郁自评量表标准总分：52分，Kupperman 评分：6分。继服前方7剂，情绪稳定，无特殊不适，随诊3月余症未再发作，体质量已增加3 kg。

按：本例患者50岁，退休干部，停经8个月，出现情绪低落半年，伴随小腹坠胀，小便后尿道灼痛明显等躯体症状，食欲差、体质量明显减轻等胃肠道症状，HAMD评分：39分，抑郁自评量表标准总分：64分，Kupperman评分：28分。诊断为PDD，围绝经期症状中度，抑郁症中度。患者发病无明显诱因，以抑郁、体质量减轻为主要表现，伴有小腹坠胀，小便后尿道灼痛明显等PMS躯体症状。其病机为肾精不足，肝郁不舒，瘀血内阻。气滞血瘀病机当为首重。梅师受《伤寒论》中抵当汤原文启发，认为该病有下焦蓄血证之意，故治疗上先合用大黄、桃仁、红花、三七、虎杖、延胡索祛下焦少腹瘀血，助其脉道通利；兼顾鹿角霜、龟甲滋补肾中真阴，柴胡、白芍、香附疏理肝气，鸡内金健胃消食，茯苓健脾宁心，白茅根、皂角刺经验药对改善下焦不通症状。二诊症状稍缓解，加用琥珀粉增强化瘀之力，予以半夏、厚朴下气。三诊下焦症状基本消失，表明瘀血基本祛除，当以滋补肾阴为主，加大滋补肾精药物用量，以达肾气充足，肝血得养，拂郁自解之功。四诊中依据“效不更方”原则，继服前方巩固疗效。整个治疗过程中，梅师始终不忘与患者耐心沟通，并认真做好量表评分记录，细心解除患者烦恼，嘱其多参与阳光下的室外活动，适当有氧运动，再配合中药内在调理，使患者逐步恢复健康。最终HAMD评分9分，抑郁自评量表标准总分52分，Kupperman 评分6分。抑郁症状及围绝经期症状均明显缓解。

4 小结

梅建强主任中医师熟读经典，遵古创新，根据多年临床经验，以滋补肾气、条达肝气、活血化瘀为治疗PDD的基本大法，并配合心理治疗的辅助手段，在应用中分清主次，审证求因，加减用药，取得了满意的疗效。梅师在治疗PDD的过程中提出的身心同治、注重整体、专方加减、攻补兼施的治疗理念，正如张景岳在《类经》中所云：“必病与医相得，则情能相浃，才能胜任，庶乎得济，而病无不愈。”该思想为探索中医中药治疗PDD提供了新思路。