从“五脏生成”论糖尿病周围神经病变*

石家庄市中医院

梁贵廷 樊玉珠 王春亮 段俊红 魏 萱 解海燕 田利芳(石家庄 050051)

提要 糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病微血管并发症之一，近年来发病率逐年升高，严重影响患者生活质量。由“五脏生成”结合脏腑辨证，探索消渴继发痹病的诊疗方案，以期为DPN的中医治疗提供更为广阔的思路。

糖尿病周围神经病变(DPN)在中医古籍中并无统一命名，依据其症状、临床特点归属于“消渴病”所继发的“痹病”“厥证”等。 中华中医药学会发布的2007版《糖尿病中医防治指南》中提到，DPN主要临床四大主证为“凉、麻、痛、痿”，故将其归属于“麻木”“血痹”“痛证”“痿证”的范畴[1]，笔者查阅文献资料，纵观多家观点，认为其病因病机大多责之于血瘀、痰浊、气虚、阴阳两虚等病理因素[2-5]，而对于五脏相生相克、相互影响导致DPN的探讨较少，且《黄帝内经·五脏生成论》中曰：“欲知其始，先建其母。……五脏之象，可以类推。”故本文试从 “五脏生成”角度探讨DPN的病因病机及其辨证论治。

1 论五脏生成

1.1 论“生成” 《内经·五脏生成篇》曰：“心之合……，其主肾也。……脾之合……其主肝也。肾之合……，其主脾也。”可见各脏腑之间相互关联、相互影响，可由一脏而影响他脏，且“相生相成”，如《内经素问吴注》中曰：“五脏未病，有相因相成之理，五脏已病，亦有相生相成之理。”[6]但郭霭春教授《黄帝内经素问校注语释》则阐述“生成”为“相生相克、相反相成”[7]。而在《黄帝内经素问校释》中认为，本篇重在论述五脏与人体内在组织及外部环境之间的相互联系。此外，张志聪[8]、高士宗[9]等则认为“生成”与“天地”相呼应，认为五脏之色合乎天，五脏之脉合乎地，天地相生相成，则“五脏之生成备矣”。还有医家认为五脏生成重在辨“五色”，五脏合五体，由面、毛、爪、唇、发的“颜色”，进而辨证论治五脏的“荣”之与否，且五脏生成篇中多次提及生色、死色，意在探讨疾病的状态及程度，“生色”意指生机勃勃，表示疾病轻浅或预后状态良好，《释名·释丧制》提及：父死曰考。考，成也。[10]“死、考”，意指病成，表示预后不良，病情危重。张志聪[8]亦曰：“若五脏之气已乱，五脏之病已成，然后治之……无济于事矣。”所以，通观各家之说，笔者认为“生成”，意在探讨相互关联、兴衰枯荣。

1.2 论“五脏相音、五色微诊” 《黄帝内经·五脏生成篇》曰：“五脏相音，可以意识，五色微诊，可以目察。”意在由五音、五色辨五脏。张志聪[8]曰：“ 五脏之相合于五音 ，发而为声， 可以意识。” 但清于鬯在《香草续校书》[11]则认为，“音”可能是由古至今传承过程中出现的讹传，认为“音” 字在此处表述意义并不可通顺。《 黄帝内经素问校释》则提出，“五脏相音指五脏各自对应的声音”，而各自声音则反映于五脏生理之中。“五色微诊 ，可以目察” ，则通过具象思维去感知，通过脉诊、辨色，而感知人体生理病理状态，并结合五音去推理、探索抽象空间所演绎出的五脏生成，两者相互呼应，以论五脏的生理病理状态。“五脏相音、五色微诊”说明五脏与五行之间相互关系是纷繁复杂的，继而又存在相生相克、相反相成的必然联系，从而引导我们可以通过“目察”“脉诊” 等方式探索五脏之间的相互关联。

所以，笔者认为“生成”可阐述为肌体之相互关联、兴衰生死，是表述“五脏”生理病理预后的指示性语言。“五脏相音、五色微诊” 通过具象与抽象思维互根互用，两者相互结合，进而体现中医辨证论治的思维过程。“五脏生成”即为探索五脏与世间各种现象、事务状态、疾病转归等必然因果关系，通过对立统一的思维过程，全面的探索事物的本质。

2 由五脏生成探讨DPN

由前所述，可知各脏腑之间相互关联、相互影响，而消渴因其生理机制，可通过血液运行，影响五脏六腑出现病理变化，故笔者试通过探讨五脏生成，进而论述消渴痹病与五脏之间的相互联系，进一步探讨五脏导致消渴痹病临床症状、病因病机的差异及其辨证论治。

2.1 由“肝”论治 《医理真传》曰：“消症生于厥阴，风木主气，……故生消渴诸症。”《证治准绳》曰：“厥阴为三阴之尾，凡太阴少阴之病，皆至厥阴传极。”“厥者，手足逆冷者也。”手足逆冷同样是厥阴肝病重要症状表现，亦是DPN患者的常见临床表现之一，临床症状的轻重，与DPN病程的长短密切相关，病程长的DPN患者，发病机率较病程短者明显升高，且随着病程的逐渐进展，临床症状的改善趋于困难，预后不佳[12]。程茂维[13]则认为消渴日久导致肝肾亏虚、肝血不足,进而气血不畅,筋脉失于荣养,可表现为屈伸不利、麻木等临床症状,并通过自拟补肝肾通络汤治疗DPN取得良好的临床效果。江鹏等[14]也提到肝气不疏为DPN的常见病理因素之一。张兰等[15]认为肝脏疏泄失常，日久滋生痰浊，进而导致瘀血内阻，脉络瘀滞。故治疗原则应涵盖疏肝降逆、活血化浊。孙素云[16]通过临床研究，将DPN辨证分型为肝郁化火证、肝气郁结证、肝不藏血证、肝郁脾弱证、肝肾阴虚证、肝肾阳虚证6个证型。

随着现如今当代社会生活节奏逐渐加快，生活压力逐渐增加，而导致肝气郁结，郁而化火，严重影响肌体内环境，且肝为刚脏，主疏泄，肝失疏泄，气机升降失调，气机郁滞，虚火内生，灼伤津液，阴津耗竭，阳气郁遏体内，阴阳衔接不顺，阴阳隔绝，气血运行失调则生内风，均可在消渴病人中表现出肢体颤动、麻木等DPN症状。

2.2 由“肾”论治 肾为先天之本，主骨生髓，肾中精气亏虚的幼儿会出现“五迟五软”，或先天性缺陷。明代张介宾在《景岳全书·先天后天论》中提及：“以人之禀赋言，则先天强厚者多寿，先天薄弱者多夭。”从人的先天遗传禀赋方面来考虑，先天薄弱者，肾中气血津液衰弱，体弱多病，故多早亡。而先天禀赋不足，各脏腑功能失调，血失统帅，运行不畅，瘀滞脉道。血瘀又影响气的运行，血瘀而气滞，气虚而血瘀，从而产生肌肉麻木、疼痛、萎缩等临床症状。郭赛珊[17]提到，肾中精气不足，脾气失于运化，均是DPN出现的病因病机之一。郝明强[18]认为肾脏气阴两虚，亦会产生DPN，通过临床实验数据证实，采用益气养阴为主，同时兼顾活血化瘀的治疗方法，可显著改善DPN的临床症状；藏天霞[19]同样认为，消渴病程日久，肾阴耗伤，阴血不足，脉管空虚，脉络失养，不荣则肢体冷凉麻木。久病入络，阴血不足，气虚推动无力，瘀血停于脉内，故不通则肢体疼痛。任爱华等[20]则认为，肾中阳气亏虚，不能达于四末，四肢失于温养，寒邪凝滞，则肌肉筋脉失于濡养，故而出现麻木疼痛，成为DPN的病因。 张兰[15]同时也认为，肾气不足、肾阴亏虚、肾阳虚兼血瘀均会导致DPN的出现，在肝气不舒、肝火亢盛的基础上，肾气、肾精、肾阴、肾阳对消渴痹病的影响同样明确，以益肾、温阳、养阴为治则。 由此可见，“先天之本”的气血阴阳亏虚，同样会影响糖尿病的进展，及其相关的周围神经病变的发生发展，故而调补“先天之本”在消渴患者中具有非常重要的意义。

2.3 由“脾”论治 李东垣认为脾胃为元气之本,脾胃之气亏虚则四肢百骸失养,是肌体各种虚性疾病的发生的核心与关键。张熙芮等[21]同样提出DPN的病机责之于后天之本，认为脾气亏虚，水谷精微不达四末,四肢失养则表现为肢体不荣，可见萎软无力症状;脾气亏虚，无以运化，水湿内停，进而瘀血痰浊内生,则脉络不通，麻木疼痛。王晓燕等[22]则 认为DPN发病根源为脾肾两虚,同时合并存在寒凝、瘀血等病理因素，治疗原则以补脾益肾治其本,温阳通络治其标,方选黄芪桂枝五物汤、补阳还五汤等加减治疗。李硕等[23]通过分析发现，DPN中医证候主要集中于脾气亏虚、脾肾阳虚者共占有总证型人数的67.9%。消渴日久，气血日渐亏虚，而这其中尤以脾脏受影响最为明显，“脾为后天之本”，水谷精微运化不能，胃的受纳、腐熟功能同样受损，又致食积生热。脾为生痰之源，饮食内积，体内痰湿横生，气血运行受阻，痰浊瘀血内生，表现为“不通”；脾主四肢肌肉，痰浊瘀血内停，四末失于濡养，表现为“不荣”；不通不荣，从而出现麻凉痛等临床症状，更有甚者，表现为肌肉萎缩、肢体无力，导致疾病进行性进展。

2.4 由“肺”论治 肺朝百脉，为气之根本，主气血的生成运行，从生理功能上及病理状态上,均考虑与血液运行、经络通畅等相互影响。李君艳等[24]通过临床试验总结发现，肺恶性肿瘤患者存在凝血功能异常较正常人群明显升高。而刘燕等[25]研究发现慢阻肺患者多处于高凝状态，故而说明，肺生理功能受损而出现病理状态时，人体气血运行会随之而受到影响。随着DPN病程的不断延长，肺气亏虚逐渐加重，其生理功能逐渐衰退，肺主治节、主气司呼吸等生理功能受损，故而导致气血肢体四末失养。DPN作为其最常见的并发症之一,“瘀血”在其中起着非常重要的作用，瘀血停于血脉、经络，血行不畅，不通则痛，所以可以出现肢体麻凉痛等症状。所以，肺脏功能失调，和DPN的发生发展存在密切的联系。肺主一身之气，肺气助心行血，作为血液运行过程中的重要一环，周身血液通过肺气推动、固摄运行于百脉之内，濡养周身，若其生理功能失常，四肢百骸失养，不荣则痛，而发为痹证[26]；另外，肺脏同时紧密连接络脉，维系一身阴阳，阴阳通达周身，故气血平和，络脉濡养通畅，若肺脏功能失调，络脉瘀阻则不通，故发为痹病，成为DPN又一致病病理因素之一。

2.5 由“心”论治 “心主血脉”，可从传统意义上来解读，分别从“主血”及“主脉”角度来分析，“心主血”，血液由水谷精微及肌体之清气化赤为血，并依赖心气推动运行肌体周身；心气不足从而导致血液生成受阻、运行受限；“心主脉”，脉道是连接心脏与周身肌腠的管路，脉道通利，心血充足，血液运行不受阻，流通顺畅，血液得以通行全身进行濡养，身体才能健康正常。气血运行不畅，从而导致DPN的发生发展。如庞国明等[27]指出消渴痹病, 病位在脉络、 筋肉, 可因心、肝等脏器阴阳失衡, 脉络血行不畅而致,阴虚为本，血瘀为标。 林兰[28]等则认为，气血阴阳的亏虚，是DPN的发病基础，而脉络瘀阻则是导致消渴痹病进展的重要因素。吴深涛[29]通过临床研究得出结论，痰瘀为标实之邪,气阴阳亏虚为本, 本虚标实互结,痹阻经络直接导致DPN的发生，并导致该病逐渐进展。 田秀娟等[30]研究发现，复方丹参滴丸可有效改善DPN患者多伦多临床神经病变评分，并可降低电流感觉阈值。王超等[31]研究发现，通心络胶囊可调节血管活性因子、升高坐骨神经造血祖细胞抗原、血管性血友病因子、血管内皮生长因子表达，改善DPN。且纵观之前的论述，五脏功能的失调，多会导致心的“血脉”功能失调，最终出现血虚、血瘀等因素，导致DPN的发生发展。

3 讨论与总结

“五脏生成”旨在指引我们，通过五脏的病理生理过程，探索疾病间的相互联系，并在中医诊疗过程中，结合“目察”“脉诊”“意识”等有形与无形的思维过程，探索疾病的本质。具体到DPN，因其是糖尿病慢性并发症之一，随着糖尿病病史的延长，发病率逐渐升高，可产生自主神经、感觉神经、运动神经功能障碍，出现麻木、疼痛、感觉异常及自主神经功能障碍等临床症状，严重影响患者生活质量，西医对其治疗多从营养周围神经、抗氧化应激等方面进行，但临床效果不一，故广大中医学者从中医学角度探讨该疾病，探索其病因病机与五脏之间的关系，可责之与肝失疏泄、脾虚不运、肺失通调、肾失固摄、心血瘀阻，且各病因病机之间相互影响，进而导致气滞、痰凝、血瘀等病理产物的形成，从而使DPN的临床症状表现多样，标本虚实变化多端。但在中医辨证施治过程中，由于各家均有所长，所选用的方药各有不同，导致辨证分型难以得到规范化的统一，同样面临临床效果良莠不齐，也局限了中医中药在该种疾病上的发展，不利于其广泛使用。

综上所述，面对DPN诊疗中存在的问题，中医学者仍需根据指南的规范指导及患者中医临床诊疗的反馈，形成DPN中医治疗的系统体系，并在临床治疗中，不断完善诊疗方案，使其趋于规范化，同时通过临床研究，探索单方及复方中药作用机制，充分发挥中医中药在临床诊疗中的优势，改善临床症状，造福于广大DPN患者。