高原地区藏族剖宫产术后严重腹腔感染2 例

邹红霞 盛博 达瓦 强巴德吉 杨凯雨

1 西藏大学附属拉萨市人民医院 西藏拉萨 850000

2 首都医科大学附属世纪坛医院 北京 010000

腹腔内感染（intra-abdominal infection，IAI）是腹部外科常见病，可继发于消化道穿孔、坏死与坏疽等，是感染性休克的第二大病因[1]，IAI 病人的病死率可高达20%，早期诊断及及时有效治疗至关重要[2]，近年来全球剖宫产比率快速上升，术后并发症明显增多，腹腔感染是较为常见并发症之一[3]。本文汇总我院收住ICU 的2 例藏族剖宫产术后产妇合并复杂性腹腔感染病例资料并检索国内外相关文献，对其剖宫产术后复杂性腹腔感染特点、治疗方式与预后进行分析。

1 病例资料

病例1：女性，30岁，因“剖宫产术后11 天，频繁恶心、呕吐伴腹胀2 天”入院。行剖宫产术后一周左右出现腹膜刺激症状，来我院时呈休克状态，腹膨隆，全腹压痛、反跳痛。全腹部CT：肠梗阻、弥漫性腹膜炎，外科急诊行剖腹探查术中发现腹腔内大量恶臭稀薄淡黄色积液1000ml，原子宫切口处表面附着脓苔，切口上下缘约1cm 组织糟脆，子宫后壁与直肠之间见恶臭脓液约200ml，依据病情予以盆底脓肿清除术+子宫壁清创缝合术+阑尾切除术+腹腔引流术，手术病理切片和诊断见图1、图2，术后因血压低、无法脱机，转入ICU 呼吸机辅助通气、维持循环、抗感染等治疗31 天后病情稳定转入普外科，共住院46 天后好转出院，出院诊断：1.感染性休克；2.麻痹性肠梗阻；3.粘连性肠梗阻；4.盆底脓肿；5.化脓性腹膜炎；7.急性化脓性阑尾炎；8.子宫切口感染。

图1 病例1 病理诊断子宫切口化脓性感染

图2 病例1 阑尾组织病理诊断

病例2：女性，34岁，因“停经9月，下腹部隐痛3 小时”入院，因双胎妊娠，胎膜早破，缩宫素引产效果不佳，急诊在硬膜外麻醉下行剖宫产术，术中因胎盘植入、子宫收缩乏力致产后大出血，术后转入ICU 监护治疗，术后患者持续有上腹部轻微疼痛，术后第3 天，腹痛加重，右下腹为主，查体腹部膨隆，全腹压痛，腹平片提示肠管多发气液平。予以对症保守治疗20 小时后症状无缓解，肛门停止排气排便，腹内压13mmHg，盆腔引流管引流液由淡血性转脓性，引流液培养提示：铜绿假单胞菌；急查腹部CT：腹膜增厚，肿胀，腹腔少量积液，升结肠壁肿胀。考虑弥漫性腹膜炎，普外科急诊行剖腹探查术中见盆腔及右侧髂窝约有100ml 脓性渗出液，阑尾明显充血水肿，表面脓苔附着，中段穿孔伴粪石。考虑急性阑尾炎，予以阑尾切除+腹腔引流术，手术病理切片和诊断见图3，术后予以加强感染、盆腹腔持续引流等治疗，术后第4 天，病情平稳转普外科继续治疗后好转出院，出院诊断：1.急性化脓坏疽性阑尾炎伴穿孔；2.化脓性腹膜炎；3.产后大出血 失血性休克；4.胎盘植入；5.边缘性前置胎盘；6.G4P5 孕38+3W 剖宫产两女活婴；7.剖宫产术后肠梗阻；8.低蛋白血症。

图3 病例2 病理诊断急性化脓性阑尾炎伴穿孔

2 讨论

2.1 病因

上诉2 例病例首发症状均有腹痛、腹胀，查体腹部膨隆，腹膜刺激征，影像学提示肠梗阻。本报道中第1 例患者为产后子宫切口感染，第2 例患者为急性化脓坏疽性阑尾炎穿孔。有文献报道术后早期肠梗阻绝大多数为腹腔感染引起炎性肠梗阻[4]，因妊娠期贫血、产时失血量大、输血、手术时间长等危险因素导致术后腹腔感染风险增大[3]，此外李衍飞等学者[5]通过实验发现，海拔越高，炎症细胞因子表达水平越高；机体缺氧越严重，脓毒症细胞因子表达越高。综上所述，因免疫低下、术中创伤大，细菌易大量侵入，加之高海拔地区等高危因素，高原地区孕产妇较容易出现腹腔感染，且更易进展为脓毒症或感染性休克。由于妊娠特殊生理学变化会影响血压等指标，故有学者提出专门适合产科患者的量表和方法用于筛查和评估产后脓毒症，如只需要对相关临床症状加以评估，无需等待检查结果的omqSOFA，可用来初筛和甄别脓毒症，若omqSOFA 评分≥2 分，应怀疑脓毒症，下一步使用omSOFA 评分应对多器官功能进行评估，具体评分方法见表1、表2[6]。

表1 产科改良版快速SOFA 评分

表2 产科改良SOFA 评分

2.2 诊断

PIAI 早期诊断极为重要，诊断主要依靠症状、手术史、体格检查、实验室检查、影像学检查等[7]。剖宫产术后腹部疼痛，多属于正常现象，若是疼痛持续，并伴有肛门停止排气排便、发热及腹部压痛明显、反跳痛，引流管中出现脓性分泌物，腹腔压力升高等均提示可能发生腹腔感染。PCT、CRP、超声检查及CT检查均可用于辅助诊断。尽可能在抗生素使用之前留取相关标本送检，获取病原学依据，但不能因为送检延误留取标本延误抗感染时机。无创检查不能明确诊断原发病灶时，可行腹腔穿刺或腹腔镜探查。部分检查的产科患者的参考值范围见表3。

表3 怀疑有感染产科患者进行的辅助检查及参考范围

2.3 治疗

PIAI 病原菌以肠道菌群为主，可引起肠源性内毒素血症，进一步进展为MODS，在早期正确诊断基础上，强调制定综合性的治疗措施。具体包括感染源控制、微生物检查、应用抗生素、营养支持和脏器功能支持等综合治疗[8]。

对比两例患者，起病迅猛。病情一旦进展为脓毒性休克，产妇病死率更是显著上升，对于存在感染过程且存在其他无法解释的终末器官损害的孕产妇，无论是否存在发热，应考虑诊断脓毒症[9]。

综上所诉，随着剖宫产手术增加，并发感染率逐渐增加，将会对产妇近远期恢复带来严重不良影响，因此对于存在感染危险因素产妇剖宫产术后需要关注患者主诉、生命体征、体格检查、必要的辅助检查。感染一旦进展为脓毒性休克状态，表示病情由稳定转向危重，因此尽早发现、诊断IAI 及恰当的治疗对于降低剖宫产术后腹腔感染预后重要举措，同时需指出降低或控制剖宫产率的持续上升亦对予降低感染率非常重要。