西藏地区藏族女性妊娠滋养细胞疾病的临床分析*

邱凯丽 卓嘎

1 西藏大学医学院 2 西藏自治区人民医院妇产科 西藏拉萨 850000

妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease,GTD）是一组胎盘滋养细胞来源的增生性疾病，包括良性葡萄胎和恶性妊娠滋养细胞肿瘤(GTN),GTN包括侵蚀性葡萄胎和绒癌,最新研究认为，GTD 中80%为葡萄胎，15%为侵蚀性葡萄胎，5%为绒毛癌，其中绒毛癌的死亡率所占最高，占GTD 的0.2～2%[1]。绒毛膜癌可由任何妊娠事件引起：50%发生于葡萄胎，25%发生于自然流产，22.5%发生于异位妊娠[2]；实验室检查中血清HCG 异常是GTD 的主要诊断依据，也是用于评估临床疗效果及随访的特异性实验室检查；本研究通过回顾性分析我院2018年～2021年收治的77 例GTD 的患者临床资料，观察在临床特征中影响GTD 的因素，对于规范化治疗GTD 具有重要意义。

1 资料与研究方法

1.1 一般资料

收集2018年1月～2021年8月我院收治的藏族女性妊娠滋养细胞疾病的患者有77 例，且通过实验室检查、超声探测及病理结果回示确诊为葡萄胎（52 例）、侵蚀性葡萄胎（20 例）及绒癌（5 例），对以上三组临床资料进行分析。

1.2 治疗方法及随访内容

①清宫术大多用于葡萄胎患者的处理，一般使用吸刮术一次性刮净葡萄胎组织，对于有高危因素和随访困难的葡萄胎患者可使用预防性化疗进一步治疗。

②手术主要为全子宫切除术及转移病灶的切除术。本文绒癌患者有1 位行全子宫切除术。③根据FICO 临床分期：低危为≤6 分的Ⅰ-Ⅲ期，高危为≥7 分的Ⅰ-Ⅳ期，正确选择化疗方案。化疗分为单药和联合用药，本文患者所用的单一化疗药物有甲氨蝶呤（MTX）+四氢叶酸(CF)：MTX（1mg/kg·d，肌内注射，第1.3.5.7日；CF：0.1mg/kg·d，肌内注射，第2.4.6.8日，24 小时后使用；疗程间隔2 周）、氟尿嘧啶（5-FU）（28～30mg/kg·d，静滴，连续8～10 天，疗程间隔2 周），联合化疗多使用5-FU+其他药物或EMA-CO 方案；低危型患者至少巩固化疗1 疗程，通常为2～3 疗程；高危型患者继续巩固化疗3 个疗程。

④随访内容：葡萄胎患者清宫后必须定期随访，包括血清HCG（抽取静脉血放入一次性真空试管中，置入4℃的冰箱冷藏，使用化学发光免疫分析法检查）每周一次，直至连续3 次阴性，以后每个月一次共6个月，然后每2 个月一次共6 个月，自第一次阴性后共计一年；期间结合病史、辅助检查等。GTN 在每一程化疗结束后，应每周一次定期检查血清HCG，在每疗程化疗结束至18日内，血HCG 下降至少1 个对数称为有效，并结合其他相关检查。

⑤观察指标：就年龄、先期妊娠性质、距离先期妊娠时间（月）、治疗前β-HCG（IU/L）、最大肿瘤直径（包括子宫）、转移病灶数目、先前失败化疗方案、化疗疗程、治疗结局及FIGO 临床分期及预后评分等内容进行观察。

1.3 疗效判断[3]

完全缓解（CR）：治疗后每周1 次测定血HCG直至连续3 次结果阴性，临床症状消失。部分缓解（PR）治疗后血HCG 呈对数下降，但尚未降至正常，临床症状好转、病灶缩小50%以上。疾病进展（PD）血HCG 水平不降反升、临床症状加重、病灶增加超过25%或出现新病灶。有效=完全缓解+部分缓解。

1.4 统计学处理

采用SPSS22.0 统计软件进行处理，计数资料以百分比（%）表示，比较采用X2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 藏族女性患有GTD 的基本情况 见表2

表1 藏族女性患有GTD 的基本情况分析［n(%)］

2.2 侵蚀性葡萄胎与绒癌两组的临床特征 见表2

表1 藏族女性患有GTD 的基本情况分析［n(%)］

3 讨论

目前研究显示[4]，GTD 的发病率存在着地域性差异性，在美国约每2000 次妊娠中就可发生1 例葡萄胎，北美洲每1000 次妊娠中可发生0.6～1.1 例葡萄胎，在中国每1000 次妊娠中发生0.78 例葡萄胎。中国是人口大国，人口基础较大且经济发展存有地域性差异，偏远地区医疗条件较差，文化程度偏低，对GTD 认识不足，因此，此次研究对于保护藏族地区妇女生殖健康、生育质量及生命安全具有重要意义。有研究可见生育年龄的＜15岁和＞45岁阶段，在此期间怀孕是发生葡萄胎的一个高风险因素[5]，也与营养状况及经济因素存在显著的相关性，饮食中胡萝卜素的缺乏也是导致葡萄胎发生的重要因素[6]。邓健梅等的研究也发现在年龄＞40岁及＜20岁、先行妊娠后发病是GTD 发病的危险因素，同时还发现结婚年龄与发病率是无相关性的[7]；本文研究年龄以35岁划分，三组数据之间，P＞0.05 差异无统计学意义，和上述学者研究存在差异，对此应扩大样本量，依据大量研究所示对年龄进行细化来进一步研究年龄对于GTD 发病率的影响；且本文研究显示，GTD 三组资料对比中距离先期妊娠的时间、治疗前β-HCG（IU/L）、化疗疗程及治疗结局等因素对GTD 有影响，P ＜0.05 差异有统计学意义；转移病灶数目在GTN 两组资料对比中，P ＜0.05 差异有统计学意义。其次，对于GTD 的治疗方案需严格按照最新指南，作出正确的FIGO 分期，制定适宜的治疗方案；FIGO 预后评分是患者治疗方案制定的重要依据，FIGO评分越高，提示患者病情程度越重，经过化疗治疗后患者预后改善疗效也会降低[8，9]。对于GTN 患者来说，一线化疗药物主要有甲氨蝶呤、氟尿嘧啶等，大部分低危患者进行单一药物化疗可得到完全缓解，部分的高危患者需联合化疗才能达到一定的临床疗效[10]，常用EMA-CO 化疗方案，该方案的CR 高达85%，五年生存率为75～90%，且复发率及毒副反应均较低，国外初始治疗大多采用该方案[11]。且近年来相关文献报道，国内GTN 患者FIGO 评分无论是低危还是高危，大多采用EMA-CO 方案，其CR 率达83.92～94.02%，低危组与高危组CR 率分别为99.26%、84.33%，其临床疗效好，价格低廉[12]，但目前对于西藏地区医疗事业发展较慢的地区还难以使用。手术对具有化疗产生耐药或者子宫、转移部位有孤立性病灶的GTN 患者的作用也是突出的，多项研究显示，手术治疗高危型GTN 患者后可显著降低血HCG 水平[13，14]，而对于年龄大于40岁的葡萄胎患者来说，全子宫切除术较吸宫术是一种更好的治疗方式，可减少葡萄胎在吸宫术后进展为GTN 的概率[15]。对于有生育要求的GTD 患者来说，是否能再次妊娠至关重要。目前观点是停止化疗药物使用1年以上可考虑再次妊娠，大量研究证实，停药6个月内妊娠者发生自然流产、死产和重复性葡萄胎的风险性增高[16]。因此需鼓励育龄期GTD 妇女做好避孕措施，减少因妊娠而导致此类疾病的再次发生。其次，应严格按照临床FIGO 分期及预后评分，进一步规范化治疗GTD，提高临床疗效，减少死亡率。