论奥诺拉·奥尼尔的原则自主——生命伦理学中自主性的概念分析与关系转向

刘 瑶

在生命伦理学中，自主性概念总是同知情同意紧密关联，事实上二者之间并不完全等同。在医学研究领域，1946年的《纽伦堡法典》首次对涉及人类受试者的医学研究提出了明确规定：“受试者的自愿同意是绝对必要的。”即“自愿同意”的最初目的是保护受试者不受研究者或医生的欺骗和强迫以免受到不必要的伤害。但是《纽伦堡法典》并没有阐明知情同意的理论基础。在1964年由世界医学会颁布的《赫尔辛基宣言》中，明确地把“自愿同意”称为知情同意（informed consent），强调知情同意是临床和研究领域应该遵循的伦理原则。它更多的是强调医生和研究者对病人和受试者的义务，以及对受试者的保护。到了20世纪70年代，芳登（Ruth Faden）、比彻姆（Tom Beauchamp）和 邱 卓 思（James Childress）等人通过对个人自主概念的论述，为知情同意提供了理论基础。由于比彻姆等人的个人自主观更符合现代西方社会个人权利至上的主流文化背景，自提出以来迅速成为生命伦理学的主流话语，尊重自主性也因此取代保护受试者和病人的最初目的成为知情同意的首要辩护理由。由此，在临床实践和医学研究中发生了从保护病人和受试者不受伤害到以尊重病人和受试者的自主性的转变。这一系列过程使得医患关系模式由传统的基于对医生信任的医疗家长主义转向了由病人自主决定医疗方案并自己负责的病人自主模式。然而，这种个人自主在临床实践中却容易导致极端的个人主义或律法主义，将医生与患者看作一种分离的对立关系，加剧了医患之间的信任危机。因此，奥尼尔指出，这种原子式的个人自主已经偏离了康德所确立的自主性概念，忽视了康德自主性概念所具有的道德维度，她试图以一种康德式的原则自主对这种个人自主进行修正，认为只有坚持拒绝欺骗和拒绝强迫两个道德原则才能恢复医患信任。由于个人自主观与原则自主观，均未能从根本上走出启蒙理性所带来的主体性视域，因此，难以真正实现自我与他者之间的关系建构，无法缓解医患信任危机。只有对自主性概念进行关系性转向，将自主性理解为一种关系式的自主，明确自主主体的本质是社会关系，患者自主性要置于医患关系中理解，自主的决定考虑到其所处的医疗情境、社会环境以及社会关系的影响，而不是仅仅诉诸医生的信息告知，才能从根本上弥合医患信任危机，缓解医患冲突。

一、以比彻姆和邱卓思为代表的自主观——个人自主

在生命伦理学领域，尊重病人自主原则中的自主性至少可以指涉三种不同的内容：（1）自主选择的能力；（2）自主的选择；（3）决策的私人性。〔1〕其中，比彻姆等人所支持的第二种自主性观点占据着主流话语权。他们认为，人们对于自主性的分析可分为两种，一种关注的是自主的人，即具有独立和控制能力的人；另一种关注的是自主的选择或者说自主的行动，即反映这些能力的实际行动。生命伦理学领域则主要涉及的是后者——自主的选择或行动。〔2〕比彻姆和邱卓思认为自主行动需要具备三个条件：（1）意向性；（2）理解；（3）不受决定其行为的控制性因素的影响。〔3〕在他们看来，自主性就是指“个人不受他人控制性的干涉，也不受妨碍个人作出有意义的选择的限制，例如缺乏理解就是一种限制。自主的个体可以根据自我选择的计划自由行动，就像一个独立的政府管辖自己的领土、制定自己的政策一样。相反，一个缺乏自主的个体则在某些方面受制于人，或不能根据自己的意愿和计划思考问题或行动”。〔4〕尊重病人的自主性，“就是承认他们能够根据自己的价值观和信仰持有观点、作出选择和采取行动的权利。这种尊重既包括尊重的行动，也包括尊重的态度。它还要求不干涉他人的个人事务。在一些情况下，它还包括建立或维持他人自主选择的能力，同时帮助他们减少恐惧以及其他会破坏或扰乱自主行动的情况。”〔5〕在A HistoryandTheoryofInformedConsent

一书中，芳登和比彻姆提出把自主性作为知情同意的中心概念，并区分了知情同意的两种含义：意义1是指行动主体的自主授权；意义2是指进入诊断、治疗或研究之前需要获得病人或受试者合法或正式的有效同意。第一种意义体现的是对病人或受试者人格尊严的尊重；而第二种意义上的知情同意，指的则是惯例或法律上有效的授权，在实践中并不一定是病人或受试者的真实意愿的表达或真正自主的授权。在芳登和比彻姆看来，知情同意的意义1和意义2之间存在强力关联，虽然在逻辑上意义1不是意义2的必要条件，但意义1却是知情同意的道德核心，只有在意义1的基础上，知情同意的意义2的合法性基础才不会遭到质疑。因此，“知情同意的意义2的社会要求应该最大限度地满足知情同意的意义1的条件”。〔6〕

比彻姆等人的个人自主观提出的背景是当时西方国家一系列的医疗丑闻所导致的医患之间信任崩塌，目的是尊重病人和受试者，而不是仅仅把他们当作医学研究的手段。然而，“在医生处于强势地位的医学背景下，单方面强调病人的自主性和权利，会把医生与病人置于对立的境地，从而造成医患双方的分裂。”〔7〕在现实的医疗实践中会被异化为一种律法主义，背离了尊重病人与受试者的初衷，反而成了医疗从业者逃避伦理责任的制度性保护伞，例如有些医务人员不以治病救人为第一要务，而是只求避免误诊漏诊而可能带来的法律诉讼；或是直接拒绝收治危重病人来避免可能的医疗纠纷等等。知情同意的意义2在医疗实践中越来越偏离意义1，使得知情同意沦为一种病人被迫同意的具有“仪式感”的法律规范，因为哪怕病人并没有读完知情同意书或者没有完全理解繁杂冗长的医疗方案，他也不得不作出同意的选择，否则就得不到治疗。这就使得本应属于信托关系的医患关系沦为一种消费型契约关系，失去了其本应具有的道德性和伦理关怀。

二、奥尼尔对个人自主的批判

比彻姆等人的研究奠定了自主性在生命伦理学中的核心地位，但他们的个人自主观也同样引起许多争议。在众多不同的声音中，奥尼尔的观点是具有建构性的，她对个人自主的批评主要可以概括为以下三个方面：

1.个人自主实际上源于密尔的自然主义理论

自主性（autonomy）一词源于希腊语autos（自我）和nomos（统治、支配或法律）。它最初是指古希腊时期独立城邦的自我统治（self-rule）或自我治理（selfgovernance）。近代西方哲学自笛卡尔的“我思故我在”开始，开启了主体性转向，直到康德哲学体系的出现，标志着主体性转向的彻底完成，自主性一词的含义也由此发生了转变。康德将自主性一词的用法扩展到个人，指理性存在者为自身立法，并强制自己遵守道德法则，即自律或自治（selfgovernance），从而与他律（heteronomy）相对。人类作为有限的理性存在由此获得尊严。康德指出：“规定一切价值的立法本身必须具有一种尊严，亦即无条件的、无与伦比的价值；对于这种价值来说，唯有‘敬重’这个词才能够恰如其分地表达一个理性存在者对这种立法的评价。因此，自律（自主性）就是人的本性和任何有理性的本性的尊严的根据”。〔8〕

而与康德义务论中作为纯粹抽象的形式原则的自主性概念不同，密尔作为古典自由主义的重要代表，从实质性的价值原则——“最大幸福原则”出发，认为人的“个性”（individuality）是人类幸福与社会发展的首要因素。他说：“任何人只需要对他涉及其他人的那部分行动向社会负责。在只涉及他自身的那部分行动，他的独立性在权利上是绝对的。”〔9〕

奥尼尔认为，比彻姆等人的个人自主观只强调自主的行动对于行动者的首要地位，而行动的道德性则位于第二位，只被用作知情同意的道德辩护理由，而这主要来源于密尔的自然主义思想。因为在密尔看来，自主不仅是个人决定实施他的某一个欲望，而且需要对这个欲望负责，并以独特的方式对这些欲望进行反思和选择。因此，自主选择是欲望的产物，而这些欲望是由行动者利用其他欲望和信仰来控制、调节或支持的。与一般选择相比，自主选择遵循并反映了更大程度的自我认识、自我控制或评价、修改和认可其他欲望的能力。密尔的后继者法兰克福（Harry Frankfurt)和德沃金(Gerald Dworkin)在此基础上提出了著名的欲望层级理论：当一个行动者行动时，如果他的一阶欲望被他的二阶欲望反思性认同，他就是自主的。自主性被认为是一种人们批判性地反思他们的一阶偏好、欲望、意愿等的二阶能力，是根据高阶的偏好和价值观接受或改变这些低阶的偏好和意愿的能力。通过行使这种能力，人们得以确定自己的本性，赋予自己的生活以意义和连续性，并对自己是什么样的人负责。〔10〕然而，奥尼尔指出，这种自然主义观点，无法说明为什么二阶的反思欲望比一阶的非反思的自发欲望更具有价值或者更值得人欲求，因此，奥尼尔批评这种个人自主不具有道德性。

2.在生命伦理学中自主性被知情同意所取代

奥尼尔认为，“在医疗实践中被认为是病人自主的东西，实际上是通过知情同意的实践实现的：人们广泛讨论的自主性的胜利，实际上是知情同意的胜利。”〔11〕所谓“病人自主”通常指的是一种选择同意或拒绝接受治疗的权利，而在没有病人同意的情况下，医生就有相应的义务不能进行治疗，哪怕这种治疗对病人可能更有利。比彻姆等人把知情同意当作行动者的自主行动，过于强调病人或受试者的自主性，反而不能确保他们的自主性得到尊重，因为这会导致在法律规范和条例上把重心放在医生的告知义务上，这种情况下的知情同意只会沦为一种仪式。她指出，近年来的医疗伦理准则越来越偏重于告知病人或受试者尽可能详细的信息，而不是强调如何保护病人和受试者，这已经与《纽伦堡法典》的精神相去甚远。因此，奥尼尔主张应该恢复康德的自主性（自律）概念，应当强调医生和病人、研究者和受试者相互之间的义务和权利。这样，知情同意就不会被理解成一方告知，另一方同意或拒绝的过程，而是一种相互交流、互动的过程。〔12〕

与此同时，知情同意本身也受到诸多限制。首先，在医疗实践中，患者通常只会被提供一种治疗方案，他们由于知识受限而无法期待其他可能的选项，从而只能被迫接受或拒绝这唯一的方案，而知情同意模式却为这种有限选择提供制度保护；其次，治疗方案是对病人疾病信息以及可能产生的后果的科学描述，而非价值判断，但病人对此需要给出的却是肯定或否定的态度，如此则会出现有时即使病人接受了知情同意，但对治疗的结果或过程中出现的意外情况表现出否定态度，从而引发医疗纠纷；再者，知情同意所要求的病人自主选择的能力，对一些自主能力受限或受损的病人而言是无法实现的，例如儿童、精神病患者、受伤昏迷者，甚至对于普通的成年人而言，在生病或受伤时其自主能力也会相对减弱，从而表现出对于专业医生的高度依赖性。此外，医疗信息太过复杂、医疗资源紧缺且昂贵、医生情绪不佳或表达能力有限，以及病人在患病时脆弱的心理状态不适宜获取并理解复杂的相关信息、病人处于被拘禁的状态等诸多因素都会影响知情同意。〔13〕

3.个人自主受到外部社会环境与社会关系的限制

比彻姆等人的自主观源自密尔对于自由和个体性的论述，在密尔看来，一个人对另一个人自由的侵犯只能是出于自我防卫的目的，除此之外，他的自由别人无权干涉，他也无权干涉别人的自由。然而，奥尼尔认为，将对个人自主的限制仅仅局限于防止伤害他人这一点对于制定公共政策的指导是不充分的。例如，在医疗科研中人体器官组织的使用方面，如果只局限于不伤害他人的知情同意，那么买卖人体器官就可以得到辩护；在公共卫生领域，如果只局限于不伤害他人的知情同意，那么对于预防一些不必然会对他人造成严重健康危害疾病的疫苗，特别是儿童防疫疫苗对于想要“搭便车”的人不进行接种也可以得到辩护。

在社会关系层面，个人自主同样面临诸多问题。在女性是否有权选择堕胎的问题上，涉及宗教信仰或价值观的不同，一些人认为胎儿具有生命权，而这与女性的自主选择生育权是相互冲突的；在辅助生殖技术方面，一对夫妇的选择会带来一个新的生命，他们的选择关系这个新生命的一生，因此，他们选择的不只是生育这个行为，而是关系整个生活方式的转变，这就远远超出了知情同意所能涵盖的内容；在基因检测中，因为个人的遗传信息被其整个家族成员所共享，如果一个人想通过基因检测查看自己是否患有某种遗传性疾病，那么其他家族成员的遗传信息就会同样被暴露于他人。因此，奥尼尔认为，知情同意并不是许多自由意志主义者们认为的那样是医疗决策中的充分必要条件，而只能作为用以防止病人被欺骗或被强制的保护性措施，在医疗决策中是普遍的，但却不是必要的。

三、原则自主

基于以上对个人自主的批判，奥尼尔认为比彻姆等人的个人自主观不足以充当生命伦理学的起点。在她看来，当下医患信任危机的根本原因就在于过分强调病人的个人自主，强调医生与病人在决策中的分离而不是彼此之间的联系，强调个人偏好和欲望的自我表达，强调个人选择不受干预和强制。因此，她认为自主性应当回归康德式的道德自主。奥尼尔认为，康德从来没有认为自主性是个人的自主，康德所说的自主性是理性的自主、道德的自主、原则的自主和意志的自主，自主性不是一个程度性概念，也不是个人的独立性或自我表现形式，更不是不受束缚地按照某些特定的偏好行事。〔14〕“康德关注的不是自我立法中的‘自我’，而是可以被所有人普遍适用为法律的原则。……相比之下，个人自主的拥护者们则强调‘自我’的概念，而很少谈论（道德）立法的概念。”〔15〕自主性就体现在人们履行义务的道德实践中，“将他人看作是目的而非仅仅看作是手段”。

立足于这种康德的自主观，奥尼尔提出了她的原则自主（principled autonomy）。原则自主就是我们必须根据他人同样可以遵循的原则来行动。它为解释构成行动者之间关系的普遍义务和权利的基本原则提供了基础。〔16〕原则自主首要关注的是行动者之间的互动和关系、义务和权利，但这并不意味着它与个人自主相对立，相反，原则自主需要一定程度的个人自主能力，否则行动者就会缺少实现他的义务和尊重他人权利的自信，但这在原则自主中是次要的。原则自主具体包括拒绝强迫和拒绝欺骗，奥尼尔认为这二者是最基本的人类伦理要求，特别是在生命伦理学中，它们为知情同意提供了一个可靠的规范性基础。与康德论证道德法则的普遍必然性的思路相类似，奥尼尔通过将强制与欺骗作为行动原则普遍化以后将产生自我矛盾这一方法，得出与其相反的原则是具有普遍必然性的原则——拒绝欺骗和拒绝强制。其中，拒绝强制可以使得病人免受非必要的侵害，起到保护病人地位的主体性和身体的完整性的作用；拒绝欺骗则为可靠的行动提供伦理基础，而可靠的行动可以提供一个重要证明，即任何人都有想要信任别人的愿望或倾向，由此出发才能实现自主性与信任的融合。奥尼尔认为，原则自主对所有行动、政策和机构，尤其是医学、科学和生物技术领域都具有极大的道德重要性和规范性作用。

四、对个人自主和原则自主的超越——自主性的关系转向

综上所述，奥尼尔正确地指出了比彻姆等人的个人自主观与信任之间的对抗性关系，个人自主强调医生与病人之间的分离，而信任则强调二者之间的相互联系；通过拒绝强制和拒绝欺骗，为恢复医患信任提供了保护性原则；同时她也指出了个人的自主选择既受到其所处社会境况的影响，又同样会对他人造成影响。但原则自主同样没有摆脱康德哲学所固有的局限，具体表现为以下几点：一是原则自主并没有走出康德自主性概念所扎根的主体性视域，原则自主虽然恢复了自主性的道德维度，但却否认自主性的程度之分，这就无法解释外在的社会性因素对于个人自主性的构成性影响。二是原则自主同康德的道德法则一样，都是通过高度的抽象性来确保道德原则（法则）的普遍必然性，这就会在指导现实的伦理实践中存在困难，尤其是在医疗领域中，无法为经常出现的道德两难问题提供具体的伦理规范。因此，不论是个人自主还是原则自主，均未能解决自主性概念所面临的现代性危机——主体性问题。正如利科所言：“这种基于自然主义的契约论之上的理论，除非断其根，否则不可能被完全驳倒。”〔17〕因此，生命伦理学应该从根本上对自主性概念进行一种关系性转向。

自主性的关系转向最初起源于政治哲学领域，社群主义的主要代表查尔斯·泰勒在批评自由主义原子式的个人时指出：“原子论肯定了个人的自给自足……而人的社会性不仅在于生理上人不能单独生存，更在于人只有在社会中才能发展其特有的能力。”〔18〕后来西方女性主义者在泰勒观点的基础上发展出一种关系自主（relational autonomy），强调人是根植于社会的，主体的身份是在社会关系中产生的，并通过一系列交叉的社会决定性因素形成的，如种族、阶层、性别和民族，并认为压抑性的社会关系可能会损害自主性。〔19〕麦肯锡（Catriona Mackenzie）和斯多加尔（Natalie Stoljar）指出，在以往的知情同意观中，信息的告知与对行动的不加干涉就构成了患者自主选择的充分必要条件，而这种观点忽略了行动者所处的社会境况不仅会影响其身份认同和自我认识，同时也影响着像自主性这样的重要能力，因此，应当从关系角度出发对自主性重新概念化为一种关系自主。随着近三十年来关系自主理论的不断发展，关系自主概念越来越受到西方学界的重视，这个过程被称为自主性概念的关系转向，而这种转向同样也发生在生命伦理学中。〔20〕然而，国内学界虽然注意到了个人自主与知情同意存在的问题，近年来一直强调构建医患共同体，但多浮于表面，如何从理论基础对自主性概念进行系统性反思与关系性重构，从而为医患共同体的合法性提供基础性辩护仍是当前国内生命伦理学界亟待解决的重要课题。■