我院静脉用药调配中心不合理用药分析

杨君彦

医疗机构中,在药学部门的管理下,由受过专业培训的护理或药学技术人员按照静脉用药调配的要求,在根据药物特性设计的专业操作环境下进行静脉用药调配的机构,为静脉用药调配中心,该中心可以为临床提供优质的药品进行静脉用药［1］。本院于2012 年10 月成立了静脉用药调配中心,目前承担着全院27 个临床科室的普通药物、抗菌药物、细胞毒药物、中药注射剂及全静脉营养液等的静脉用药调配工作,日均配置输液量达2600 袋以上。药师通过对医嘱的审核,遇到不合理医嘱,及时与临床科室沟通进行干预并作记录,以确保临床医师能及时更改医嘱,保障了患者的静脉用药安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究对2021 年1～6 月本院静脉用药调配中心审方药师记录的126 份不合理用药医嘱进行分析。

1.2 方法 采用回顾性分析方法,将不合理医嘱分为重复用药、药物浓度不合理、溶媒选择不当、给药剂量不当、配伍禁忌、给药途径不合理等6 个方面。根据药品说明书、《静脉用药调配医嘱审核速览》、《新编药物学》、《静脉用药集中调配质量管理规范》、《临床注射药物应用指南》等资料对不合理用药医嘱进行统计分析［2］。

2 结果

126 份不合理处方中,配伍禁忌46 份(36.5%),溶媒选择不当23 份(18.3%),给药剂量不当19 份(15.1%),药物浓度不合理18 份(14.3%),重复用药12 份(9.5%),给药途径不合理8 份(6.3%)。见表1。

表1 126 份不合理医嘱的分类情况(n,%)

3 讨论

3.1 溶媒选择不当 能够溶解液体、固体、气体,并将其变为均匀混合物的一种液体称为溶媒。溶媒的选择不当会使药物的性质改变,降低药物的疗效,甚至产生不良反应,对患者造成损害。审方药师应更多地了解溶媒配伍的合理性,选择正确的溶媒类型,避免或减少药物不良反应的发生［3］。

案例1：将0.9%氯化钠注射液与注射用洛铂混合,静脉滴注。药品说明书规定,注射用洛铂不能用氯化钠溶液溶解,这样会增加洛铂的降解,降低洛铂的药理作用。对于糖尿病患者,有研究表明,可在以葡萄糖为溶媒的基础上合并使用胰岛素以控制血糖,也可使用木糖醇代替葡萄糖［4］。因此,建议临床医师选择5%葡萄糖注射液作为溶媒使用。

案例2：将辅酶Q10 氯化钠注射液与注射用脂溶性维生素(Ⅱ)/注射用水溶性维生素(组合包装)混合,静脉滴注。辅酶Q10 氯化钠注射液易出现雾状结晶,如有结晶,可在沸水中避光加热10～15 min,取出振摇,放置常温澄清,才可使用,因此应单独避光使用。注射用脂溶性维生素(Ⅱ)/注射用水溶性维生素(组合包装)应分别用注射用水溶解,加入到5%葡萄糖注射液内,轻轻摇匀后输注。因此,建议临床医师分开使用这两种药物。

案例3：将0.9%氯化钠注射液与注射用两性霉素B 混合,静脉滴注。氯化钠注射液与注射用两性霉素B混合会产生浑浊、变色、析出沉淀等的现象,此医嘱属于溶媒选择不当。因此,可建议临床医师改用5%葡萄糖注射液作为注射用两性霉素B 的溶媒。且成品输液需放置在阴凉避光处,滴注速度应缓慢,滴注液应为新配置的药物。

3.2 重复用药 若无正当理由为同一患者一次开具2 种或2 种以上药理作用相同的药物,导致剂量和作用重复,发生用药过量和药物不良反应,称为重复用药。重复用药可分为以下3 种情况：同一药物成分但不同通用名的药物同一处方；同类药物,相同作用机制的药物合用；含有相同主要成分的复方制剂联用。

案例1：将注射用血塞通与注射用血栓通给同一患者静脉滴注使用,1 次/d。注射用血塞通与注射用血栓通的组成成分相同,主要为三七总皂苷,功效同为活血祛瘀、通脉活络,此医嘱属于重复用药。因此,建议临床医师选择其中一种药物使用。

案例2：将注射用头孢曲松钠与注射用哌拉西林钠舒巴坦钠给同一患者静脉滴注使用,2 次/d。注射用头孢曲松钠与注射用哌拉西林钠舒巴坦钠抗菌作用相似,同为治疗呼吸系统与泌尿系统的感染,因此建议针对具体感染的细菌使用其中一种抗菌药物。

案例3：将曲克芦丁注射液与复方曲克芦丁注射液给同一患者每天1 次静脉滴注使用。曲克芦丁注射液与复方曲克芦丁注射液为同一药物,同时使用属于重复用药。因此,建议临床医师选择其中一种药物使用。

3.3 药物浓度不合理 很多药物对溶媒的量有特殊要求,若溶媒量过大,药物达不到有效的浓度,就会导致药物的疗效显著降低；若溶媒量不够,会导致药物无法完全溶解或浓度过大,对用药的安全性产生严重的影响,甚至产生药物不良反应。

案例1：将0.9%氯化钠注射液100 ml 与注射用克林霉素磷酸酯1.2 g(0.6 g×2 支)混合,静脉滴注。药品说明书要求注射用克林霉素磷酸酯的稀释浓度应＜6 mg/ml,此医嘱处方的药物浓度为12 mg/ml,已超过最大稀释浓度,即药物浓度过大。大剂量、过快滴注注射用克林霉素磷酸酯会使患者心电图改变、血压下降及中枢神经肌肉接头传导出现阻碍,甚至危及生命［5］。因此,建议使用100 ml 的溶媒溶解1 支注射用克林霉素磷酸酯(0.6 g)即可。

案例2：将0.9%氯化钠注射液100 ml 与注射用门冬氨酸鸟氨酸10 g(2.5 g×4 支)混合,静脉滴注。药品说明书要求注射用门冬氨酸鸟氨酸的稀释浓度应＜40 g/L,若大于此浓度患者可能会出现恶心、呕吐或腹胀等的轻中度消化道不良反应。此医嘱处方的药物浓度高达100 g/L,已远远超过最大稀释浓度,即药物浓度过大。因此,建议使用500 ml 的溶媒溶解10 g 的注射用门冬氨酸鸟氨酸较为妥当。

案例3：将0.9%氯化钠注射液250 ml 与蔗糖铁注射液5 ml 混合,静脉滴注。蔗糖铁是由无菌的氢氧化铁胶体溶液和蔗糖水溶液复合注射液组成的棕褐色胶体溶液,它不含抗菌剂、螯合剂、葡萄糖酸盐或其他添加物,不可冷冻,只能够静脉使用,这就要求蔗糖铁注射液配置终浓度不能够过高或过低［6］。根据蔗糖铁注射液说明书要求5 ml 蔗糖铁注射液最多稀释到100 ml 的0.9%氯化钠注射液中,为保证药液稳定,不允许配成更稀释的溶液。因此,建议将0.9%氯化钠注射液250 ml 改成100 ml 使用,方可达到有效的药用效果。

3.4 配伍禁忌 配伍禁忌即临床上使用两种或两种以上药物同时在同一溶媒中使用,两种药物混合后注射液出现分离、结晶、变色、沉淀等的现象［7］。

案例1：将维生素C 注射液与注射用核黄素磷酸钠同时加入到同一袋输液里,静脉滴注。维生素C 与核黄素(维生素B2)在体外配伍时不稳定,容易产生沉淀或发生理化性质的改变,因此建议两药分开调配,分开输注。

案例2：将10%氯化钾注射液加入到中/长链脂肪乳注射液(C8-24)中给患者静脉滴注使用。中/长链脂肪乳注射液(C8-24)不得与其他药物、营养素或电解质溶液混合使用,氯化钾注射液属于电解质溶液,会破坏中/长链脂肪乳注射液(C8-24)的稳定性,因电解质可使脂肪乳中的乳化膜发生转相、分层、絮凝、破裂或合并,导致乳剂不稳定［8］。因此,此医嘱属于配伍禁忌,建议中/长链脂肪乳注射液(C8-24)单独使用,10%氯化钾注射液加入到5%葡萄糖注射液中缓慢滴注。

案例3：将10%葡萄糖酸钙注射液与25%硫酸镁注射液同时加入到同一袋输液中,静脉滴注。该处方中,10%葡萄糖注射液中的钙离子与25%硫酸镁注射液中的硫酸混合后马上发生化学反应,产生白色的硫酸钙沉淀,属于配伍禁忌。因此,建议分开输注这两种药物,并且在输注完一种药物后,需要冲管或者间隔一段时间后再输注另外一种药物。

3.5 给药剂量不当 临床给药时剂量不得随意增减用量,应严格遵守说明书及相关用药指南,这是因为超剂量给药会导致患者体内同一药物蓄积,引起药物中毒性反应［9］。正确的给药剂量是保证有效血药浓度的基础,能保证治疗的有效性。给药剂量不当一般分为两种情况,即剂量不足和超常规剂量。

案例1：将注射用头孢呋辛钠1.5 g 加入到0.9%氯化钠注射液250 ml 中静脉滴注,1 次/d。头孢呋辛钠为时间依赖性抗菌药物,1 次/d 的给药频率难以达到24 h 内保持有效的血药浓度,这样不仅达不到治疗效果,反而易导致细菌耐药性的产生。因此,建议给药次数改为每8 小时1 次。

案例2：将10%氯化钾注射液45 ml(4.5 g)加入到5%葡萄糖注射液500 ml 中静脉滴注。药品说明书中要求钾浓度≤3.4 g/L,换算过来500 ml 的5%葡萄糖注射液中不能加入＞17 ml(1.7 g)的10%氯化钾注射液,因此,建议临床医师将医嘱改为15 ml(1.5 g)的10%氯化钾注射液静脉缓慢滴注较为稳妥。

案例3：将注射用核黄素磷酸钠50 mg(5 mg×10支)加入到0.9%氯化钠注射液500 ml 中静脉滴注。注射用核黄素磷酸钠的药品说明书要求的用量是5～30 mg/次,

1 次/d,若大剂量使用,患者的尿液会呈黄色或黄绿色,甚至引起类似甲状腺功能亢进的症状,此医嘱属于超常规剂量。因此,可建议临床医师把注射用核黄素磷酸钠的剂量改为30 mg(5 mg×6 支)。

3.6 给药途径不合理 合理的剂型决定了药物的给药途径,医师选用合理的药品、合理的剂型和合理的给药途径,才能充分发挥药物的治疗作用。随意改变或破坏药物的给药途径,会大大影响治疗效果,甚至会造成严重不良反应［10］。

案例1：将维生素B1注射液加入到0.9%氯化钠注射液250 ml 中静脉滴注,1 次/d。维生素B1注射液说明书“用法用量”中注明,采用肌内注射的方式,且《新编药物学(第17 版)》中也提到,维生素B1注射液应肌内注射,不宜静脉滴注。维生素B1会引起超敏反应,且主要发生于肠外用药后。因此为安全起见建议临床医师采用维生素B1注射液肌内注射的方式,且注射前应先进行皮试［11］。

案例2：将注射用硼替佐米加入到0.9%氯化钠注射液中静脉滴注。药品说明书要求注射用硼替佐米的用法是静脉推注与皮下注射。且有研究表明,与静脉推注相比,皮下注射硼替佐米可以有效降低多发性骨髓瘤患者周围神经病变的发生率［12］。因此建议临床医师根据患者具体情况选择静脉推注或皮下注射硼替佐米使用。

本院建立静脉用药调配中心,规范了本院临床静脉用药,提高了静脉用药治疗水平,为药师提供了临床与药学相结合的学习实践平台。药师要确保静脉用药的合理性,对临床静脉用药进行严格把关,保障患者的用药安全。虽然,当前本院仍存在一些不合理的用药医嘱,但通过加强静脉用药调配中心药师对静脉用药的医嘱审核,对临床静脉用药进行严格把关,可以减少和避免用药错误,保证患者的静脉用药安全。