肝硬化合并门静脉血栓患者采用不同内镜术式治疗后门静脉血栓变化的比较研究

董梁 魏姣姣 蒋海根 刘江

食管胃静脉曲张是肝硬化最常见的并发症，亦是上消化道大出血最常见的病因。参考Sarin等[1]的观点，将食管胃静脉曲张分为食管胃静脉曲张型（gastroesophageal varices,GOV）、孤立性胃静脉曲张型（isolated gastric varices,IGV），其中GOV型是最常见的类型。内镜治疗是食管胃静脉曲张重要的治疗手段，传统的方法包括内镜下套扎术、内镜下硬化剂注射术（endoscopic injection sclerotherapy,EIS）、组织胶注射等。门静脉血栓（portal vein thrombosis,PVT）是指门静脉主干及其属支和（或）分支内的血栓，常继发于门静脉高压等情况，其中以肝硬化最为常见。肝硬化进展期PVT的发病率约为10%～15%[2]。PVT可导致顽固性腹水及胃肠道缺血症状，重者可增加肝移植手术的复杂性并降低术后生存率[3]。

既往资料显示内镜治疗史为PVT形成的危险因素之一[4]。近年来，有学者提出了内镜下曲张静脉精准断流术（endoscopic selective varices devascularition,ESVD）治疗食管胃静脉曲张[5]，该技术是组织胶联合EIS的一种改良，旨在通过术前精准判断静脉曲张的来源及去路血管，进行精确封堵达到即时止血的目的。前期研究发现，ESVD的曲张静脉改善率优于EIS[6]，但对术后PVT形成的影响尚不明确。因此本文旨在比较肝硬化食管胃静脉曲张合并PVT患者经EIS和ESVD治疗后PVT的变化情况，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取湖州市中心医院2016年1月至2020年12月收治的肝硬化食管胃静脉曲张合并PVT并行EIS或ESVD治疗的患者32例，其中行EIS者17例，行ESVD者15例，两组患者性别、年龄、血清TBil、白蛋白、凝血酶原时间等资料比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05），见表 1。纳入标准：（1）实验室、影像学或肝活检检查证实为肝硬化（肝脏影像学或肝组织病理学诊断为肝硬化，并根据Child-Pugh评分评估肝脏功能）；（2）经胃镜检查诊断为GOV型或IGV型的中重度静脉曲张；（3）既往或近期有食管胃静脉曲张破裂出血病史；（4）经多普勒超声、增强CT或增强MRI检查诊断为PVT。排除标准：（1）常规胃镜检查排除其他胃或十二指肠疾病导致的出血，排除食管狭窄等禁忌证；（2）合并心脑血管、肺、肾、造血系统等严重原发疾病或病史者；（3）精神病患者和智力、语言障碍者；（4）妊娠期或哺乳期或准备妊娠妇女；（5）凝血功能极度障碍者（凝血酶原时间＞20 s）；（6）术后随访未达6个月者。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 主要试剂和仪器 硬化剂聚桂醇注射液购自陕西天宇制药有限公司（国药准字：H20080445，规格：10 ml∶100 mg）；组织胶Histoacryl购自上海贝朗医疗国际贸易有限公司（国械注进：20163651667，规格：0.5 ml/支）；一次性穿刺针购自德国ENDO-FLEX有限责任公司（批号：NET2422-C4）；胃镜购自日本OLYMPUS公司（型号：GIF-Q260J）。

1.2.2 术前准备 （1）告知患者本次研究目的、治疗过程、可能产生的并发症及预后等相关事项，获得患者的同意。（2）术前常规禁食6 h，必要时进行补充血容量、止血等措施，在患者血压稳定及一般情况和生命体征允许的条件下进行手术，患者取左侧卧位，口服二甲硅油祛泡剂10 ml（术前5～10 min给药），口咽部行黏膜局部麻醉，行择期胃镜治疗时采用丙泊酚静脉麻醉，急诊止血时行非静脉麻醉。

1.2.3 手术方法 EIS组采用一次性穿刺针注射聚桂醇注射液；急诊止血时先在曲张静脉破口远端注射聚桂醇注射液，再分点注射曲张静脉；非急诊止血时先注射重度曲张静脉或胃左侧壁（胃大弯处）曲张静脉，然后注射其他曲张静脉。ESVD组采用一次性穿刺针注射聚桂醇注射液+组织胶+0.9%氯化钠注射液（三明治法）；术前根据门静脉CT检查结果判断胃内血管的入支与出支，在胃底小弯侧或大弯侧的入支采用三明治法，自贲门远端多点注射，阻断汇入贲门近侧曲张静脉血流；若术前判断存在胃肾静脉分流，则在入支、出支曲张静脉先给予金属夹减缓血流，后续方法同前。两组患者每次聚桂醇注射液注射剂量不超过40 ml。

1.2.4 随访时间 两组患者首次治疗后1个月复查胃镜，并根据食管胃静脉曲张情况决定是否需再次给予上述内镜下治疗。首次治疗后随访6个月左右，复查门静脉CT、MRI或超声检查，观察PVT治疗前后变化。

1.2.5 观察指标 （1）两组患者治疗后PVT的变化情况，即对首次治疗后6个月门静脉CT、MRI或超声等影像学检查所见与首次治疗前所见进行比较，观察PVT的分布范围（包括门静脉主干、左右支及脾静脉、肠系膜静脉等）及血管内阻塞程度有无明显增加或减少。PVT分布范围或阻塞程度减少＞50%者评判为消减；PVT分布范围或阻塞程度增加＞50%者评判为进展。（2）两组患者聚桂醇注射液用量及治疗次数的差异。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PVT的变化及比较 共有6例患者在术后出现PVT的消减，其中EIS组2例，ESVD组4例，均为GOV型；EIS组和ESVD组的PVT消减率分别为 11.8%（2/17）和 26.7%（4/15），差异无统计学意义（P＞0.05）。4例患者术后出现PVT的进展，其中EIS组2例，ESVD组2例，均为GOV型；EIS组与ESVD组PVT进展率分别为 11.8%（2/17）和 13.3%（2/15），差异无统计学意义（P＞0.05）。另有22例患者术后PVT无消减或进展，其中ESVD组9例（包括GOV型4例，IGV型5例）；EIS组13例（均为GOV型）。

2.2 两组患者聚桂醇注射液用量及治疗次数比较EIS组和ESVD组治疗期间每人聚桂醇注射液总量均值分别为（62.7±15.3）、（46.0±18.2）ml，每人每次聚桂醇注射液用量均值分别为（26.0±9.1）、（22.8±12.3）ml，内镜治疗次数分别为（3.1±1.6）、（3.9±1.2）次，两组患者上述指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

PVT与很多疾病相关，包括肝硬化、门静脉高压症、肿瘤、腹腔内感染以及腹部手术的后遗症等，其中肝硬化在非肿瘤性PVT病因中占首位[7]。目前PVT分型尚无统一标准[8]，数十年来，不同学者依据各自分类原则制定了不同的PVT分型，其主要的关注点是血栓的解剖位置。2015年Baveno VI共识提出一种综合评价PVT的新分类，该分类方法结合了PVT位置、门静脉系统阻塞程度、持续时间和临床表现、门静脉系统阻塞分布范围、潜在肝病的类型5个部分[9]。本研究运用影像学评判PVT的消减及进展情况，则着重于PVT的位置及阻塞分布范围两方面。

内镜治疗史是肝硬化PVT形成的可能危险因素之一，但具体机制尚不明确。内镜治疗本身所致的门静脉系统血流动力学改变可使门静脉系统血流量增加，加重门静脉高压情况，门静脉系统血流进一步减慢；组织胶稀释后可能形成小团，成为血栓形成的聚集点[10]，而硬化剂或者组织胶注射引起的静脉炎可能导致血管内皮损伤，胶原纤维暴露，激活凝血系统，进一步促进血栓形成[4]。

目前治疗PVT的方法十分有限。因存在消化道出血的风险，抗凝治疗仍存有争议。经颈静脉肝内门静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS）可以作为PVT实现再通的一种手段，但对于进展期肝硬化患者（终末期肝病模型评分＞18分），TIPS可能会使肝功能进一步恶化且增加病死率[11]。因此，在无法明确是否可对PVT进行抗凝治疗的情况下，目前所能改善病情的措施之一就是PVT患者的内镜术式的优化选择。本研究通过对肝硬化食管胃静脉曲张合并PVT患者采用不同内镜术式治疗后PVT的变化情况进行比较，从而为该类患者内镜术式的选择提供一些思路。

肝硬化PVT的自然发展史可以有自发再通、消减、稳定及进展4大方向，其中约7.2%进展，45%趋于稳定状态，47%有所消减，31%～70%出现自发再通[1]。本研究结果显示，EIS组和ESVD组的PVT消减率分别为 11.8%（2/17）和 26.7%（4/15），进展率分别为 11.8%（2/17）和13.3%（2/15）。通过对比肝硬化PVT的自然发展史发现，本研究中EIS组的PVT消减率略低于ESVD组，但两者比较差异无统计学意义，且均低于自然消减率，提示两种内镜术式对肝硬化食管胃静脉曲张合并PVT患者的影响是相似的。针对GOV型患者，ESVD术后PVT消减率达到了40%（4/10），可能提示ESVD对GOV型伴PVT的患者更为适用，但需要将多种因素结合分析才能得到可靠的评估结果，因此，未来需要进一步扩大样本进行多因素分析才能得到更为确切的结果，并进一步探寻其中的机制。