导管球囊定位联合超声引导下环咽肌A型肉毒毒素注射治疗环咽肌失弛缓症吞咽障碍疗效观察

樊留博 张露丁 罗咪咪 沈佳雯 韩文胜

环咽肌失弛缓症是由于食管上段的环咽肌不能有效开放所导致的一种疾病，可由神经系统疾病、肌源性疾病以及头颈部的局部病变等引起，临床上患者常常由于环咽肌功能性开放不完全或完全不能开放而引起吞咽困难、吸入性肺炎、不明原因的发热、营养不良、焦虑抑郁等症状，如果得不到有效的治疗患者需要长期鼻饲管进食，大大降低了患者的生活质量[1-3]。针对环咽肌失弛缓症的治疗目前常用是康复训练、神经肌肉电刺激疗法、球囊扩张、环咽肌切开术等方案，康复训练、神经肌肉电刺激疗法疗效不稳定，环咽肌切开术很难被患者接受，且常存在局部感染、食管穿孔、大出血、局部神经损伤等并发症[2]。近年来环咽肌肉毒毒素注射治疗逐渐受到临床医师青睐。肉毒毒素能够抑制神经突触前膜乙酰胆碱释放，使神经肌肉接头传导阻滞，以达到目标肌肉松弛，具有不良反应少、疗效可靠等优点[3-6]。但是目前大部分注射采取盲打的方式，况且环咽肌在颈部的位置较深，肌肉很薄，周围分布着重要的神经、血管、甲状腺等组织，为对其准确定位，目前主要采用CT、超声、肌电图定位以及内镜引导下定位方法。内镜引导定位给患者带来较大痛苦而很难被接受，而借助肌电图、CT或超声仪器穿刺同时存在定位不准确的缺点，且环咽肌会随着患者的呼吸起伏而移动不定，很难准确将药物注射到环咽肌处。而通过导管球囊将环咽肌固定住后，再在超声引导下注射治疗，可大大提高注射的精准度。本研究对导管球囊定位联合超声引导下环咽肌A型肉毒毒素注射治疗环咽肌失弛缓症所致的吞咽障碍的临床疗效进行观察，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年6月至2021年2月浙江省台州医院收治的环咽肌失弛缓症患者28例。纳入标准：（1）所有入选患者均符合环咽肌失弛缓症的诊断标准[7]，并且经过吞咽造影检查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）确诊；（2）生命体征平稳者；（3）咽喉部无增生物、结构异常、出血性倾向以及恶性肿瘤者；（4）本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者治疗及检查前均签署知情同意书或委托家属代签。排除标准：（1）严重认知障碍、言语障碍、精神性疾病及伴有严重心肺疾病等的患者；（2）病情危重，存在重要脏器损害等并发症，不能配合检查、治疗者；（3）存在口腔、咽喉、食管部位的器质性病变者。其中14例根据患者及家属的意愿采用常规吞咽康复训练+球囊扩张术（对照组），另14例在对照组治疗的基础上采用导管球囊定位联合超声引导下环咽肌A型肉毒毒素注射治疗（观察组），两组患者性别、年龄、病程、疾病原因等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 1。

表1 两组环咽肌失弛缓症患者一般资料比较

1.2 主要试剂和仪器 主要试剂：A型肉毒毒素购自兰州生物科技开发有限公司（规格：100 U/瓶，批号：20191068）；1%盐酸利多卡因注射液购自湖南科伦制药有限公司（规格：5 ml∶0.1 g，批号：R2109182）；0.9%氯化钠注射液购自中国大冢制药有限公司（规格：10 ml∶0.09g，批号：1F81B3）；轻质液状石蜡购自中国吉林市吉化江城油脂化工有限责任公司（规格：500 ml，批号：201103）。主要仪器：超声诊断仪购自意大利百胜Esaote公司（型号：Mylab 50）；一次性使用无菌导管购自湛江市事达实业有限公司（型号：双腔气囊标准型；规格：14Fr，5～10 ml）；一次性使用无菌注射针购自浙江康德莱医疗器械股份有限公司（规格：0.7*80TWRB，批号：20210411）。

1.3 方法 对照组患者采用常规吞咽康复训练，包括低频电刺激疗法、门德尔松手法训练、口唇颜面部运动训练等，1次/d，30 min/次，同时进行经口导管球囊扩张术治疗，1次/2 d，共治疗3个月；观察组患者在对照组治疗的基础上采取导管球囊定位联合超声引导下环咽肌A型肉毒毒素注射治疗，仅在开始治疗后的第3天注射1次。

1.3.1 导管球囊扩张术治疗 患者取坐位，用棉签蘸1%盐酸利多卡因注射液插入患者鼻孔，行鼻腔局部黏膜麻醉，将10 ml 0.9%氯化钠注射液注入导管使导管末端的球囊充盈，检查球囊是否完好无损后抽出0.9%氯化钠溶液。用轻质液状石蜡浸润棉球滑润导管，沿选定的鼻孔插入导管，将导管插入食管，并检查口腔，排除导管插入口腔。嘱患者发“i”音，并将导管露出鼻腔的一端放入水杯中，检查患者发音是否清晰，看水中是否有水泡冒出，以排除导管插入气管。往导管内注入5 ml 0.9%氯化钠溶液，后将导管缓慢往外拉，直到有卡住的感觉，用标记笔作标记，表明此处即为环咽肌下缘，回抽出3 ml 0.9%氯化钠溶液，使球囊内仅保留2 ml 0.9%氯化钠溶液，操作者将导管缓慢往外拉出，直至有落空的感觉，提示环咽肌上缘所在处，用记号笔作标记，再往导管注入5 ml 0.9%氯化钠溶液，将导管缓慢往外拉至环咽肌下缘处，再注入5 ml 0.9%氯化钠溶液，将导管球囊轻轻向上牵拉，并保持在环咽肌处数秒，同时轻轻地缓慢向外牵拉导管，当感到阻力突然减小表明球囊脱出环咽肌上缘。嘱护士迅速将球囊中的0.9%氯化钠溶液全部抽出，后操作者拉出导管。治疗过程中注意事项：操作过程中，操作者动作要轻柔；扩张结束后，给予地塞米松雾化吸入，防止黏膜水肿。

1.3.2 导管球囊定位联合超声引导下环咽肌A型肉毒毒素注射治疗 患者取仰卧位，按1.3.1方法将导管进行插入固定，此时球囊卡在平C6水平，见图1、2（箭头所示位置为环咽肌狭窄处），患者头偏向右侧，充分暴露左侧颈部，局部大范围皮肤消毒，采用意大利百胜Esaote超声诊断仪，将9～12 Hz高频超声探头置于患者喉结左侧探查，发现球囊（图3-6），球囊上段即为环咽肌，选取患者左侧进针，进针点在颈动脉与气管之间，采取平面内进针法，注射针穿过甲状腺左叶直达环咽肌，以最短的距离达到环咽肌，进针的深度约为40 mm左右，回抽无血后缓慢注射稀释的A型肉毒毒素0.7 ml（100 U/ml）后出针，局部消毒按压，辅料外贴，操作过程顺利，患者均无头痛、胸闷、气喘等不适主诉，告知患者术后保持穿刺点局部干洁，24 h内禁止洗浴。

图1 治疗前吞咽造影检查所见

图2 治疗3 d后吞咽造影检查所见

图3 导管球囊及上段环咽肌超声检查所见

图4 球囊及环咽肌超声检查所见

图5 环咽肌注射A型肉毒毒素药物后超声检查所见

图6 A型肉毒毒素药物弥散进环咽肌超声检查横切面所见

1.4 观察指标

1.4.1 洼田饮水试验[8]嘱患者饮下30 ml温水，观察患者饮水过程中的呛咳情况，根据患者饮水情况进行分级，总共分5级，1级：能1次顺利将水咽下；2级：分2次咽下，无呛咳；3级：能1次咽下，但出现呛咳；4级：分2次或以上咽下，但出现呛咳；5级：出现频繁呛咳，且无法全部咽下；级别越高表示吞咽功越差。疗效判断标准：1级为治愈；2级为有效；≥3级为无效。

1.4.2 渗透-误吸评价量表（penetration-aspiration scale，PAS）[9]根据患者吞咽过程中食团在咽喉部残留、渗漏、误吸入气管等程度以及误吸后气道清除能力的情况来分级，总共分8级，分别对应1～8分，1分：食物未进入气道；2分：食物在声带上，并被清除；3分：食物在声带上，未被清除；4分：食物附着在声带，并被清除；5分：食物附着在声带，未被清除；6分：食物在声带下，并被清除；7分：食物在声带下，用力亦不能清除；8分：食物在声带下，无用力清除。PAS评分越高表明发生误吸的风险和程度就越严重。

1.4.3 标准吞咽功能评价量表（standardized swallowing assessment，SSA）[9]SSA最低分为18分，最高分为46分，分数越高表明吞咽功能越差，在评定过程中出现任意一项异常就可判断SSA评定为阳性，即可终止评定，后续项目的评分取最高分计算。

1.4.4 功能性经口摄食表（functional oral intake scale，FOIS）[10]根据患者是否可经口进食以及对鼻饲管依赖程度分为7级，分别对应1～7分，1分：不能经口进食；2分：依赖管饲进食，最小量的尝试进食食物或液体；3分：依赖管饲进食，经口进食单一质地的食物或液体；4分：完全经口进食单一质地的食物；5分：完全经口进食多种质地的食物，但需要特殊的准备或代偿；6分：完全经口进食不需要特殊的准备，但有特殊的食物限制；7分：完全经口进食没有限制。FOIS评分越高表明吞咽功能越好。

1.4.5 VFSS评分[10]患者取坐位，由家属进行喂食，食物包括3 ml和5 ml经硫酸钡和增稠剂调配的4种不同性状的食物，分别为稀流质、浓流质、半固体、固体食物，在X线下观察患者吞咽上述食物时在口腔期、咽期、食管期吞咽情况，由放射科医生和治疗师共同评分。最低分为0分，最高分为10分，总分越高，说明吞咽功能越好。

1.5 统计学处理 采用SPSS 24.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间及治疗前后比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后洼田饮水试验评级比较 两组患者治疗前洼田饮水试验评级比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗1个月后洼田饮水试验评级较治疗前均明显降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后洼田饮水试验评级比较（例）

2.2 两组患者治疗前后PAS、SSA、FOIS、VFSS评分比较 治疗前两组患者PAS、SSA、FOIS、VFSS评分比较差异均无统计学意义。治疗1个月后两组患者PAS和SSA评分较治疗前均明显降低，FOIS和VFSS评分较治疗前均明显升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；且观察组PAS、SSA评分较对照组均明显为低，FOIS、VFSS评分较对照组均明显为高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后PAS、SSA、FOIS和VFSS评分比较（分）

3 讨论

环咽肌失弛缓症主要是由神经系统疾病和头颈部肿瘤等导致，经VFSS可发现环咽肌功能性开放不完全或完全不能开放，几乎所有经口进食的食物均滞留在会厌谷及梨状窝两侧，经反复吞咽食物仍无法通过环咽肌，甚至会出现食物返流进入鼻腔。临床上环咽肌失弛缓症患者常出现严重营养不良、体重下降、反复肺部感染、焦虑、生活质量下降等并发症，尽早治疗对减少并发症、改善患者预后至关重要。既往研究已经证实采取扩张的方法能够有效并安全的解决环咽肌的狭窄[11]，与其他治疗方法相比较其存在较多优点而被临床广泛应用，例如目前所用的导管为橡胶或硅胶材料，质地柔软，有一定的伸缩及延展性，球囊在扩张环咽肌时可随压力不同而变化，摩擦力和剪切力小，从而减少咽喉及食管的局部损伤；但也存在一定弊端，如球囊的规格及操作方案仍未形成统一标准[12]，且国内外的操作不统一，因此治疗的效果受主观因素影响较大[13]。国外多采取静态扩张，即将导管插入狭窄环咽肌处直接注水扩张；国内多采取逆行扩张的方法，即将导管插入环咽肌以下，注水以后缓慢逆行向口腔外牵拉以达到扩张的目的，这两种方法尽管操作简便，但都会对患者的咽及食管黏膜组织造成摩擦损伤[14]。经前期研究笔者发现针对痉挛性运动障碍患者采取A型肉毒毒素注射治疗效果明显[15]。A型肉毒毒素是肉毒杆菌在繁殖中分泌的一种有毒性的蛋白质，是一种神经毒素，其能阻断神经末梢钙离子介导的乙酰胆碱释放，产生化学性失神经支配，从而缓解肌肉痉挛[16]。肉毒毒素已被广泛用于美容行业，近年来随着人们对其的深入研究发现肉毒毒素不仅能够用于面部除皱、眼睑痉挛、斜视、面肌痉挛、痉挛性斜颈等，而且在肌张力障碍性疾病、头痛及其他神经病变中也被证实效果显著[17]。环咽肌A型肉毒毒素注射治疗的难度是如何确定注射的部位，要取得最佳疗效与精准定位密不可分，目前常用的引导注射定位的方法主要有4 种，包括内镜引导[18-20]、CT 引导[21]、肌电图引导[22-23]和超声引导[24-26]，这4种引导定位的方法各有优缺点，且目前尚鲜见研究报道这4种引导技术的特点。内镜为侵入性操作，会对食管黏膜造成不同程度的伤害；CT引导下操作对患者及操作者身体均有辐射；肌电图引导时需要电极刺入局部会造成局部痉挛而出现穿刺误差，因此，考虑到对患者伤害降低到最小程度，笔者首选超声引导定位技术，但该实施操作的部位在颈部，超声探头可移动的空间非常有限，因此限制了超声定位的优势，经过本吞咽障碍诊治团队的精心模拟准备决定采取导管球囊联合超声引导定位环咽肌进行治疗。而因为笔者在颈部实施注射操作的时候，颈部各个肌群会随着患者的呼吸出现细微的移动，严重影响对环咽肌的超声定位，且环咽肌本身就很薄、短小，因此很难将肉毒毒素精准注射到环咽肌，经过前期充分准备及验证，本吞咽障碍诊治团队同超声科密切配合下，先以扩张的球囊固定环咽肌，再在超声引导下精准注射，在临床上取得满意效果。本研究进针路线主要选取患者左侧短轴平面内进针，穿过甲状腺左叶直达环咽肌，这样可以以最短的距离达到环咽肌，并且可以绕过颈动脉，避开颈神经根，在1个位点注射后可以方便调整针尖方向注射在不同位点，大大减少了多次穿刺给患者造成损伤等优点。本研究结果显示导管球囊定位联合超声引导下环咽肌A型肉毒毒素注射治疗前观察组蛙田饮水试验评级、PAS、SSA、FOIS、VFSS评分与对照组比较差异均无统计学意义，治疗1个月后，观察组蛙田饮水试验评级、PAS、SSA、FOIS、VFSS评分与对照组比较差异均有统计学意义。本研究采取导管球囊联合超声引导注射治疗环咽肌失弛缓症，与以往的CT、肌电图定位等措施相比具有无辐射、创伤微小、精准定位等优势，且能够动态观察到药物在环咽肌弥散的状态，随时调整注射位点，防治药物过度弥散到附近的其他喉肌导致不良反应，同时有效避开颈部重要的血管、神经等，使药效发挥到最大化，经济安全，为吞咽障碍患者精准治疗提供一种最佳方法。但其对操作者的注射技术以及超声诊断技术有更高要求，不仅要熟练局部精细解剖结构，还要对肌骨超声工作有足够的临床经验，这样才能安全有效的实施，且在操作过程需要患者配合保持最佳的颈部后伸体位以便充分暴露穿刺部位，在实际穿刺过程中常常会刺破球囊，需要在球囊壁的材质和厚度方面加以改良，使患者在治疗过程中有最佳的就医体验度。希望在以后的研究工作中不断改进该技术，为广大临床工作者提供更加安全简便的技术方案。