家族性皮质肌阵挛性震颤伴癫痫1例报告

李朝冉， 金 祺， 姜 婷， 方子冰， 孟红梅

家族性皮质肌阵挛性震颤伴癫痫(familial cortical myoclonic tremor with epilepsy，FCMTE)又称良性成人家族性肌阵挛性癫痫(Benigh adult familial myoclonic epilepsy,BAFME)是一种少见的神经系统常染色体显性遗传病。该病多于成年期发病，以震颤、肌阵挛伴或不伴癫痫发作为主要临床表现。情绪紧张、光刺激、睡眠不佳可诱发全面强直发作，FCMTE常以震颤为首发症状，肌阵挛多发于震颤前后或与震颤同时发生，而癫痫发作多发生于震颤之后，也可与震颤同时发生，多数呈全身强直阵挛发作，但发作频率低，有些患者一生仅发作数次，也可合并失神发作、局灶性发作等。我们报道1例无家族史的家族性皮质肌阵挛震颤伴癫痫的患者，旨在为临床对该病的诊治提供帮助。

1 临床资料

患者，男，44岁。主因“双上肢震颤30 y，发作性癫痫3 y”于我院就诊。患者30 y前头部外伤(外力撞击)后出现双上肢震颤，劳累、情绪激动时发作频繁，一直未予治疗。后上述症状逐渐加重，发作频率较前增多，发作程度由细微震颤逐渐发展为粗大肌阵挛发作，并渐累及头部、双下肢。3 y前因熬夜后首次出现发作性意识丧失伴四肢抽搐，主要表现为突发意识丧失、呼之不应、双眼上翻、牙关紧闭、双上肢屈曲抖动、双下肢伸直抖动、无舌咬伤、无大小便失禁，即全身-强直阵挛发作,持续3～5 min后自行缓解,发作后伴四肢肌肉酸痛,当地医院建议左乙拉西坦片早1.0 g，中0.5 g，晚0.5 g 口服。此后仍有间断发作，多发生于紧张或情绪激动、睡眠不佳时，每年平均发作0～1次。查体：神清语明，面部、双上肢、双下肢可见节律不齐的肌阵挛，随意运动或受刺激时加重，余神经系统查体未见明显异常。既往无特殊，无遗传性家族史。辅助检查：各项生化指标均正常。头部核磁未见明显异常。24 h长程视频脑电图(见图1)：背景脑电正常，睡眠分期尚可，发作间期双侧额、中央区棘慢波及尖慢波发放，双侧颞区尖慢波发放，左右不同步。肌电图：四肢肌电图呈不规律肌电爆发，腕部正中神经记录体感诱发电位可见皮质巨大电位。基因检测(见图2)：在TNRC6A基因上存在c.2243A>T突变。综上考虑，诊断为FCMTE，癫痫发作类型为全身强直阵挛发作。确诊后，建议调整左乙拉西坦片早1.0 g，晚1.0 g口服，同时加妥泰口服，第1周晚25 mg口服；第2周早25 mg，晚25 mg；第3周早25 mg，晚50 mg；第4周早50 mg，晚50 mg口服，此后维持第4周药物剂量继续口服，随访1 y，肌阵挛明显缓解，癫痫无再发。

图1 24 h长程视频脑电图：发作间期可见双侧额区、颞区尖慢波发放

图2 基因检测：TNRC6A 基因突变

2 讨 论

家族性皮质肌阵挛性震颤伴癫痫是一种少见的常染色体显性遗传病，主要依据典型的临床表现和电生理表现来确诊。2005年Van Rootselaar等建议使用FCMTE来描述这一综合征，并提出了诊断标准：(1)多于成年期发病，3代或3代以上连续发病，男女均可受累，呈常染色体显性遗传;(2)主要表现为肢体远端震颤或阵挛、癫痫发作，部分患者于情绪、光刺激或惊吓时可诱发全面强直发作；(3)口服抗癫痫药物有效，而口服β受体阻滞剂无效，为良性病程；(4)躯体感觉诱发电位支持震颤来源于皮质[1]。该患者以震颤为首发症状，逐步进展为肌阵挛发作，且伴有全身强直-阵挛性癫痫发作。同时，脑电图示背景脑电基本正常，发作间期双侧额颞、中央区可见痫性放电。四肢肌电图示不规律肌电爆发及巨大的体感诱发电位均提示临床肌阵挛发作来源于大脑皮质。结合患者口服抗癫痫药物治疗后，症状得到很好的改善。所以该患者符合FCMTE的诊断。

由于认识的局限性，在临床实践中，许多患者容易被误诊为原发性震颤或青少年肌阵挛震颤。原发性震颤是一种常见的运动障碍性疾病，以双上肢的动作性震颤为特点，可伴有双下肢、头部、口面部或声音震颤[2]。而FCMTE震颤并非具有真正的节律性，此外β受体阻滞剂治疗无效[1]。神经电生理检查提示震颤来自于皮质是鉴别两者的主要方法。青少年肌阵挛震颤多在儿童或青春期时起病，症状发作多在觉醒后1～2 h内出现单发或反复发作的双侧性、非节律性、不规则性肌阵挛，主要累及双上肢,波及下肢时可出现跌倒发作，但意识清楚，常合并失神发作和全面强直阵挛发作[3,4]。电生理检查无皮质震颤特点可进行鉴别诊断。

对于疑似FCMTE患者的附加检查一般包括脑电图、肌电图、体感诱发电位、增强C反射、抽动锁定逆平均技术(JLA)等[5]。电生理检查对于FCMTE患者的诊断至关重要，当周围神经接受电刺激时，可引起皮质来源的巨大体感诱发电位，提示感觉运动皮质区兴奋性增高。体感诱发电位是对混合周围神经重复电刺激的皮质或皮质下反应，与其传导通路相关的解剖通路主要有两条，即后索-内侧丘系投射系统和脊髓-丘脑投射系统[6,7]。前者主要传递由关节、肌肉、肌腱等组织传入的深感觉信息，是体感诱发电位的主要传导通路，后者主要传递痛觉、温度觉和触觉。在体感诱发电位中，N20的潜伏期和波幅多在正常范围，而P25-N33复合电位波幅巨大。此外还可记录到增强的长环路反射，即所谓的C反射，这些均表明皮质兴奋性增高[8]。

关于本病真正的发病机制目前尚不清楚，既往文献报道证实SAMD12、STARDT、MARCH6、YEATS2、TNRC6A、RAPGEF2基因中内含子区“TTTCA”或“TTTTA”重复扩展突变分别与FCMTE2、3、4、6、7亚型有关[9]。在我们的病例中，TNRC6A基因存在异常，但并非多核苷酸重复序列异常，而是在外显子6中存在错义突变c.2243A>T。目前，国内外尚未报道过该位点突变。同时，鉴于其他患者家属未接受基因检测。因此，我们新发现的异常基因突变位点是否是FCMTE的新的致病基因尚需进一步确定。

我们的报告发现了TNRC6A基因中新的突变位点，为进一步研究FCMTE的发病机制提供了新的数据，丰富了TNRC6A的致病突变谱。 此外，帮助临床医生更深入地了解FCMTE的诊断和治疗，从而实现早期诊治。