误诊为脑炎的可逆性后部白质脑病1例报告

崔子婷， 屈 康， 吴百华， 李佳佳， 杨 蓉， 施 苗， 于 澎， 董 铭

可逆性后部白质脑病综合征(posterior reversible encephalopathy syndrome,PRES)是一种急性神经毒性综合征，以各种危险因素引起的神经症状和放射学改变为特征。常见的神经症状包括头痛、意识水平受损、癫痫、视觉障碍和局灶性神经功能障碍[1]。放射学改变表现为可逆性后部白质脑病综合征源性水肿。PRES是较为少见的神经系统疾病，由于临床认识和磁共振成像的普及，其检出率不断提高，现将1例临床上由高血压诱发PRES的典型病例的特点进行总结。

1 临床资料

患者，女性，51岁，因“发作性抽搐20 d，加重8 h”于2021年10月16日入院。患者入院1个月前无明显诱因出现剧烈头痛，未系统诊治，20 d前头痛、视物模糊同时伴有发作性抽搐，当时体温39.2 ℃，血压210/102 mmHg，就诊于当地医院，按“脑炎”治疗，疗效不佳。入我院当日患者再次出现抽搐发作，意识丧失，四肢强直震挛，小便失禁，数分钟后完全缓解，共发作10余次，发作间期意识不清，遂转至我院。既往高血压病病史10 y，未规律治疗，平时血压170/95 mmHg左右；先天性脊柱侧弯病史。入院查体：血压194/98 mmHg，体温38.5 ℃，浅昏迷。辅助检查：头部CT平扫见幕上脑室系统扩张，考虑脑积水并室旁水肿(见图1)，肺部CT提示双肺散在炎症。患者入院后予以口服左乙拉西坦片0.5 g 2/d抗癫痫治疗，苯磺酸氨氯地平片5 mg 1/d控制血压，静脉注射甘露醇脱水减轻脑水肿，喷昔洛韦治疗可能的脑炎，同时予以乙酰谷酰胺、拉氧头孢钠、枸橼酸钾、叶酸等对症支持治疗。10月17日头部MRI示脑内多发异常信号，报告倾向炎性并脑组织水肿可能性大；脑室积水伴室旁水肿(见图2A～F)；24 h长程脑电图显示发作间期双枕大量尖波发放，并双颞稍多量尖慢波、慢波、慢活动；未监测到临床及脑电发作(见图3)。脑脊液检查：腰穿压力135 mmH2O，脑脊液无色透明，白细胞2.00×106/L，未见红细胞，蛋白0.47 g/L ↑，生化、细胞学检查，细菌、真菌涂片及病毒检测未见明显异常。根据检验结果，暂排除脑炎可能，停用甘露醇及喷昔洛韦。患者入院后抽搐未再次发作，体温恢复正常，头痛头晕症状及意识状态逐渐改善，结合临床表现及影像学检查结果：DWI在双侧顶枕叶近皮质(包括小脑及脑干)见少许条片状高信号，ADC呈高信号，提示血管源性水肿，考虑可逆性后部白质脑病可能性大。严格监测控制患者血压，入院3 d后降压药改为拜新同30 mg 1/d及复代文半片1/d，血压控制在110/70 mmHg左右，停用复代文，血压可控制在130/80 mmHg左右。10月24日复查头部MRI示脑内多发异常信号较前有明显消退(见图2G～L)，支持可逆性后部白质脑病诊断。患者于2021年10月26日出院，出院后继续口服拜新同、左乙拉西坦片。

图1 双侧脑室、第三脑室扩张，室旁组织密度稍减低

图2 A、G:T2WI序列；B～D、H～J:FLAIR序列；E、K:DWI序列；F、L:ADC序列;左侧A～F为患者入院第2天头部MRI，双侧小脑半球、小脑蚓部、脑干、右侧颞叶、双侧枕叶、额顶叶可见斑片状、大片状异常信号，T2WI呈高信号，FLAIR呈高信号，DWI在双侧顶枕叶近皮质、小脑及脑干见少许条状高信号，ADC呈高信号，提示血管源性水肿；右侧G～L为入院第9天头部MRI，双侧小脑半球、小脑蚓部异常信号均已消退，脑干、右侧颞叶、双侧枕叶、额顶叶病灶亦较前缩小

图3 背景枕区优势不明显;发作间期双侧枕区(O1/O2)见大量中幅欠规则尖波发放，同步或不同步，并双侧颞区(F7/F8/T3/T4/T1/T2)见稍多量中幅欠规则尖慢波、慢波及慢活动发放，颞区局限性脑功能下降(慢波)，局灶性放电的脑电图特点

2 讨 论

PRES的发病机制尚不清楚，由高血压超过大脑自动调节极限引起的大脑自动调节受损被认为会导致脑灌注增加、血脑屏障破裂、内皮功能障碍，液体和血液产物渗入脑实质，随之发生广泛的血管源性水肿[2]。 PRES常与高血压危象、子痫、肾功能衰竭、自身免疫性疾病、使用免疫抑制剂等有关。高血压及相关疾病常被认为是PRES发生的关键因素，紧急降压治疗可在数小时或数天内缓解症状[3]。研究指出，PRES在成人中的主要临床症状有脑病(50%～80%)、癫痫发作(60%～75%)、头痛(50%)、视力障碍(33%)、局灶性神经功能障碍(10%～15%)和癫痫持续状态(5%～15%)[4]。 头痛主要是逐渐起病的中重度头痛[5]，癫痫发作通常发生在病程早期，包括全身强直阵挛 (54%～64%)、部分性癫痫发作(3%～28%)和癫痫持续状态(3%～17%)[6]。本病例中，患者有血压控制不佳的高血压病史，以头痛起病，10 d后出现全身强直阵挛发作，1个月后出现癫痫持续状态并伴有意识不清。70%的PRES患者脑脊液(CSF)有轻微异常，细胞计数在5～35/mm3范围内，蛋白浓度不超过100 mg/dl[7]，有研究指出，升高的蛋白质水平与脑水肿的程度和分布范围之间存在直接相关性[8]。

PRES患者的头部MRI典型表现为顶枕叶和后额叶皮质和皮质下白质中看到T1等或稍低信号、T2高信号、FLAIR明显高信号，DWI等或低信号、ADC高信号的血管源性水肿，通常是双侧的[2]。在本病例中，患者的PRES病灶累及区域更为广泛，除常见的部位外，小脑、脑干、丘脑、皮质等区域也有水肿信号；病灶在DWI上呈稍高信号，这可能是弥散权重和T2权重共同影响所致，ADC序列可以消除T2权重的影响，所以ADC上相应部位的高信号代表没有发生弥散受限。有报道发现，PRES也可出现代表细胞毒性水肿的弥散受限，一般较轻，通常是可逆的，但是也可能会发展为具有残留缺陷的梗死[9]。患者24 h脑电图记录显示有弥漫性慢波，与头部MRI弥漫性的脑损伤一致；颞枕部的局灶性放电与患者的癫痫发作、癫痫持续状态一致。有研究指出，PRES的主要特征是局灶性颞枕癫痫持续状态或反复的局灶性颞枕癫痫发作，所有症状和体征都可以用癫痫活动的定位来解释，即PRES的临床表现主要是癫痫性质的，在疾病早期(症状包括意识维持困难、视力障碍、凝视偏斜和头痛)及时给予抗癫痫药物(地西泮加左乙拉西坦或单用左乙拉西坦)，可避免继发癫痫持续状态[10]。

由于PRES的临床表现通常是非特异性的，在考虑诊断PRES时，要注意与其他疾病相鉴别，鉴别诊断包括可逆性脑血管收缩综合征(reversible cerebral vasoconstriction syndrome,RCVS)，感染性、自身免疫性和副肿瘤相关性脑炎、免疫抑制剂药物导致的非典型PRES表现、线粒体脑病等。

RCVS的病理生理学机制尚不明确，认为暂时性脑血管自动调节功能障碍和血脑屏障破坏起着关键作用，由于脑血管受到来自三叉神经的感觉传入的密集支配，分布于脑血管上的感觉神经的异常放电可能导致严重而急性的头痛[11]。有研究指出，由于血管内皮功能障碍导致毛细血管渗漏和血脑屏障破坏，从而引发了血管源性水肿，损伤的血管内皮细胞释放的免疫原性和血管收缩性物质则介导了脑血管痉挛[12]。妊娠及产褥期、格林巴利综合征、头部颈部外伤、血管活性药物、外科手术等因素诱发RCVS的病例均有报道，女性多见，可合并蛛网膜下腔出血、脑出血、缺血性卒中、癫痫、PRES等。RCVS以严重头痛为主要表现，与可逆的脑动脉节段性血管收缩有关，主要是雷击样头痛，定义为“任何严重头痛在1 min内达到峰值”[13]。大约1/3的患者会出现脑出血、缺血性卒中或可逆性脑水肿，蛛网膜下腔出血或实质出血是常见的并发症[14]。据报道，大约30%的患者在头痛时会出现急性高血压，收缩压≥160 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg，或者收缩压升高幅度≥40 mmHg，很少有持续的高血压[15]。在本病例中，依据患者高血压病病史的临床背景，并且没有常见的诱发RCVS的因素，头痛性质是非雷击样头痛，有PRES典型的临床表现，这些特征都更支持做出PRES的诊断。RCVS患者发生血管源性水肿时在MRI上的表现与PRES一致，血管形态恢复正常后，MRI上的异常表现即可消失或明显缩小；MRA则显示弥漫性或局灶性的多节段血管狭窄和扩张的“串珠样”改变，血管形态不规则，多出现在头痛发作1～2 w后，这种改变必须在4～12 w内完全恢复正常才支持RCVS的诊断[16]。因此在发病高峰期复查MRI及MRA有诊断价值，DSA脑血管造影是RCVS诊断的金标准，雷击样头痛虽然是最常见的症状，但在诊断时并不需要[17]。在本病例中，患者在头痛1个月后就诊，在发病的急性期并未行MRA、CTA、DSA等血管检查，而RCVS依据MRI及脑血管影像学上的可逆性改变才能确诊，所以不能做出RCVS的诊断。RCVS和PRES在临床症状、影像学表现上存在共同之处，并且可以同时发生，>85%的PRES患者在常规血管造影中表现出一些RCVS样的血管收缩，9%～38%的RCVS患者出现PRES样的可逆性脑水肿[18]，因此提示我们两种综合征可能有共同的起源或共同的病理生理机制，它们是两个独立的综合征，还是脑血管功能可逆性疾病的连续统一体，这些理论仍然存在争议[19]。

PRES的患者长期预后一般良好，大多数患者的临床表现和影像学异常会逐渐好转，但偶尔也会出现永久性的组织损伤，约10%～20%的患者出现不可逆损害，如脑出血、急性缺血性卒中、遗留癫痫、视觉障碍等[4]。因此，及时识别并且去除诱发因素很重要。对于急性高血压患者，应逐步降低血压(最初几小时内不超过20%～25%)，以避免脑、冠状动脉和肾缺血的风险，目标值是保持平均动脉压在105～125 mmHg之间[20]。对于癫痫持续状态的治疗，选用静脉注射抗癫痫药物，一线用地西泮，二线用苯妥英钠、苯巴比妥，难治性病例可使用异丙酚、戊巴比妥、咪达唑仑。尽管在急性期癫痫发作频率很高，但复发性癫痫发作和癫痫很少见，据报道，仅有1%～3.9%的患者患有PRES相关的癫痫，因此大多数患者不需要长期服用抗癫痫药物。住院期间使用的最常见的抗癫痫药包括苯二氮卓类、左乙拉西坦和苯妥英钠，出院时常用左乙拉西坦和苯妥英钠，其中大部分为单一药物，可能会迅速减量，在单中心研究中，抗癫痫药的中位持续时间为3个月(IQR 2～7 个月)[1]。如果是免疫抑制剂等药物诱发的PRES，应早期及时减量或停药。此外，还需要脱水降颅压、扩容、纠正电解质紊乱、止痛等对症支持治疗。