代谢综合征合并多发胃间质瘤行腹腔镜袖状胃切除术1例报告

山东大学附属山东省千佛山医院普通外科中心 郑文博，朱健康，程玉刚，仲明惟，张光永

全球肥胖人口的快速增长促进了减重外科的迅速发展，胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）患者行腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）的病例报道也逐渐增加，但大部分为术后病理意外发现或联合手术切除。GIST 是少见的胃肠道间叶组织来源的肿瘤，近年发病率略有增加[1-2]。本文报道的1例胃间质瘤合并代谢综合征患者，术前发现胃底及胃体大弯侧多发胃间质瘤，经独立的LSG 治疗后胃间质瘤得到根治，且患者体重、血糖、血压明显改善，恢复良好。在本病例报告中，我们强调因代谢综合征而计划行LSG、术前检查中发现合并胃良性肿瘤的患者，尽可能一次手术，以期解决患者所有的临床问题，在减少术后并发症的同时减轻患者经济负担。患者女，62 岁，因“血糖控制不佳1 月余”入院，空腹血糖约为15 mmol/L。既往2 型糖尿病病史7 年余，规律服用盐酸二甲双胍片（早两片、中两片、晚三片）、阿卡波糖片（一次两片，3次/d）、盐酸吡格列酮片（一次两片，1 次/d）、重组甘精胰岛素注射液睡前15 U，多次因血糖控制不佳入住我院内分泌科；“高血压病”病史30 余年，血压最高达150/110 mmHg，规律服用缬沙坦氢氯噻嗪片1 片qd，琥珀酸美托洛尔1 片qd，富马酸比索洛尔片一片qd，血压控制可。多囊卵巢综合征病史30 余年，既往行X 线深部照射治疗。高尿酸血症病史6 年余，未规律治疗。家族史:父母已故，母亲生前有糖尿病，父亲生前有高血压病。1 兄3 姐，大姐有糖尿病、高血压病、中风病史，二姐有糖尿病、高血压病史，三姐有高血压病史。专科查体:身高164 cm，体重88 kg，体重指数32.72 kg/m2，血压135/79 mmHg。辅助检查:2020 年5 月10 日葡萄糖14.77 mmol/L，5 月8 日腹部CT 示:肝左叶与胃体间异常信号，建议结合临床随诊，必要时增强扫描；脂肪肝。于内分泌科控糖治疗后患者血糖平稳，因患者诉近半年上腹部疼痛不适，行胃镜检查:（1）胃底黏膜下病变（间质瘤? 平滑肌瘤?）；（2）胃体黏膜下病变（间质瘤? 平滑肌瘤?）；（3）慢性萎缩性胃炎伴急性活动；（4）十二指肠降段病变（皱襞堆积?）。见图1、图2。为行手术治疗遂转入胃肠外科，于2020 年5 月29 日行LSG。术中探查见:肝脏呈脂肪肝样改变，边缘圆钝，网膜脂肪堆积。肿瘤位于胃底、胃体大弯侧，考虑为胃间质瘤，决定行袖状胃切除术。首先显露幽门，距幽门4 cm 于胃大弯侧血管弓内游离胃大弯，向上至His 角，显露左膈肌脚，将胃大弯侧、胃底完全游离。请麻醉科医师台下经口置入引导管，引导管头部过幽门至十二指肠。在引导管标记引导下，采用内镜下切割闭合器距幽门6 cm 处沿大弯侧切除多余的胃体、胃底，切缘处连续缝合加固，放置引流管一根。术中出血约50 mL。大体标本示:浆膜面查见肿物3 枚，大者1.2 cm×1 cm×1 cm，切面灰白色，质韧，位于浆膜下，余者长径0.8～1.5 cm，性质同大者。术后病理示:胃体大弯侧黏膜下至浆膜下原发GIST，梭形细胞型，核分裂象计数:1/50 HPF（5 mm2），手术切缘阴性，危险度评估肿瘤均为极低危险。免疫组化:2 号标本:CD117（+）、CD34（+）、DOG1（+）、S-100（-）、SDHB（+）、SMA（-）、PHH3（个别+）、Ki-67（约5%）。4 号标本:SMA（-）、CD117（+）、DOG1（+）。见图3。术后1 年随访，患者体重68 kg，体重指数25.28 kg/m2。2 型糖尿病药物治疗方案更改为门冬胰岛素注射液，每次用量:4 IU，三餐前皮下注射；德谷胰岛素注射液，每次用量6 U，睡前一次皮下注射。高血压药物治疗方案为琥珀酸美托洛尔缓释片，47.5 mg/片，1 片/次，1 次/d；厄贝沙坦氢氯噻嗪片，1 片/次，1 次/d，血压控制在107/60 mmHg。复查血糖指标:葡萄糖5.35 mmol/L，糖化血红蛋白6.30%。复查胃镜提示:贲门松弛，黏膜光滑。残胃:黏液湖浑浊，量中等；胃体见纵行瘢痕，表面光滑，胃腔变小呈袖管状。见图4。

图1 胃镜显示胃底隆起性病变（蓝染部分）

图2 胃镜显示胃体大弯侧隆起性病变（蓝染部分）

图3 胃大体标本

图4 术后1 年复查胃镜

讨论 中国肥胖症患者已超过9 000 万，成为全球肥胖人口第一大国，同时也是胃癌大国；据报道全球近半数的男性胃癌新发病例在中国[3-4]。东亚人群胃癌好发于胃小弯侧，因此中国肥胖症的手术治疗方案主要为LSG[5-6]。与传统Roux-en-Y胃旁路术相比，LSG 手术难度小，术后并发症少，且保留了正常的解剖关系，术后可行胃镜检查，避免了胃癌漏诊。遗憾的是，我国减重手术近十年开始快速发展，但术后胃癌发病率的相关研究尚未大规模开展，尚不明确减重手术后胃癌的发病情况。

GIST 是起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，可发生在胃肠道的任何部位。最常见的部位是胃，其次为小肠、结肠、直肠。大多数GIST 不会表现出临床症状，因此生活中通常难以发现。全球GIST 的发病率为1～2 人/10 万，患病率则为13 人/10 万[7]。而在减重手术中，将以往所有报告的病例加在一起，则可以得出0.72%（每1 000 人中有7 人）的发生率，仍远高于一般人群[8]。具体原因考虑与微小GIST 常规胃镜检查难以发现有关。

本例患者体重指数为32.72 kg/m2，长期患有2 型糖尿病、高血压病、多囊卵巢综合征，具有显著的高血压与2 型糖尿病家族史，且血糖长期控制不佳，属于典型的代谢综合征。对于无明显腹部症状的肥胖症患者，本医疗中心术前不常规行胃镜检查，该患者于内分泌科治疗期间因腹部不适行胃镜检查，发现胃底及胃体大弯侧两处胃间质瘤，为行手术治疗转入胃肠外科。术前讨论考虑患者胃间质瘤均位于胃底及胃体大弯侧，且严重肥胖，代谢综合征难以控制，因此决定行LSG。术后病理发现3枚肿瘤，均为极低危险，因此无需服用靶向药。术后随访，患者体重明显减轻，体重较前减轻20 kg（23%），血糖及血压较前控制明显好转，口服药物较前种类、剂量下调。胃镜检查未见复发。

考虑到肥胖症手术患者的胃间质瘤发生率明显高于一般人群，我们对本中心2019 年开展减重手术以来的59例减重手术患者的病理进行复习，另发现1例51 岁女性，术前腹部CT 及术中均未发现异常，术后病理提示:胃肌壁内单发原发GIST，梭形细胞型，大小0.7 cm×0.4 cm×0.4 cm，核分裂象计数:0/50 HPF（5 mm2），瘤细胞异型性:轻，手术切缘阴性，极低危险。半年随访，未见复发倾向。截至目前，本中心减重手术患者GIST 发病率为3.4%，远高于既往文献报告，考虑减重手术患者基数太少，导致偏差较大。

此外，我们还进行了文献复习，本例是以往报告中唯一1例通过LSG 切除的多发GIST[9]。以往病例报告中的袖状胃切除合并胃间质瘤，往往是术后病理回顾意外发现，仅有的几例术前发现，也多行联合手术切除，本例患者成功施行了独立的LSG，既根治了多发胃间质瘤，也改善了患者的代谢综合征。

本例是国际上首次报道的多发胃间质瘤合并代谢综合征的LSG，通过一次手术，解决了患者多个临床问题，在减少术后并发症的同时减轻了患者的经济负担。