妇科腹腔镜手术腹膜超微结构损伤与术后肩痛的相关性

陈海亭，孟庆香，刘 雯，齐 峰

（1.山东大学齐鲁医院麻醉科，山东 济南，250012；2.山东大学生殖医学研究中心，生殖内分泌教育部重点实验室，山东省生殖医学重点实验室；3.山东省荣军总医院麻醉科）

据统计，我国不孕症发病率为14%～15%[1-2]，而输卵管性不孕患者可通过腹腔镜手术进行治疗。与传统手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、康复快、术后疼痛轻等优点，但其缺点也不能忽略，如CO2气腹可引起腹膜超微结构损伤及腹腔内巨噬细胞、NK细胞等免疫功能的改变[3-5]，高气腹压力可对呼吸系统、循环系统、消化系统等其他生理功能产生影响[6-7]。腹腔镜手术后常见并发症有皮下气肿、气体栓塞、低体温、腹腔镜术后肩痛（post laparoscopic shoulder pain，PLSP）、上腹部不适等[8]，腹腔镜手术后疼痛可导致切口延迟愈合、慢性疼痛、应激状态及认知功能障碍[9]。PLSP 的原因至今未明。有研究证明，PLSP 的危险因素有年龄小于50 岁、手术时间大于3 h[10]。目前大部分研究认为，导致PLSP 的理论基础是膈神经受刺激引起的牵涉痛[11]，术中气腹压力引起膈肌机械性牵张及术后残留气体刺激。但PLSP 是否与腹膜超微结构损伤有关目前尚未研究，因此本研究拟探讨输卵管性不孕患者行腹腔镜手术的气腹压力与腹膜产生的超微结构损伤变化及术后肩痛的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020 年7 月至2021 年4 月我院因输卵管性不孕（输卵管梗阻、输卵管积水粘连）行腹腔镜手术的100例患者，18～40 岁，BMI 18.1～29.3 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ级，手术时间2.5 h 以内。本研究已通过医院伦理委员会讨论。患者均已签署手术麻醉知情同意书及临床研究知情同意书。患者术前随机分组，根据术中气腹压力分为低压力组（L 组，n=50，气腹压力10 mmHg）与高压力组（H 组，n=50，气腹压力14 mmHg）。排除标准:患有呼吸系统、循环系统等疾病ASA Ⅲ级及以上；患有急性或慢性感染性疾病；患有子宫肌瘤或卵巢畸胎瘤等肿瘤疾病；患有慢性疼痛综合征或长期服用阿片类药物；手术时间小于1.5 h 或大于2.5 h。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式 患者入室后取截石位，常规进行麻醉监护，采用气管插管全身麻醉。麻醉诱导采用依托咪酯0.2 mg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、咪达唑仑0.04 mg/kg，术中瑞芬太尼、丙泊酚持续泵入，间断推注顺阿曲库铵0.05 mg/kg。诱导完毕后常规插入气管导管，调整机控呼吸比为1∶2，潮气量6 mL/kg，频率12 次/min。

1.2.2 手术方法 随机抽取信封内已标记的分组号码（其中每组有20 个号码后面标有病理），根据分组设定气腹压力为14 mmHg 或10 mmHg。分组号码上标有病理的20例患者分别于气腹建立时0 min（气腹充气完毕，脐部及手术操作Trocar 均已进入，T0）、手术45 min 时（T1）、手术90 min 时（T2）剪取右侧肝脏附近0.5 mm2壁层腹膜，剪取时动作轻柔，避免反复钳夹。取完后迅速装入盛有甲醛标本固定液的病理袋内，送病理科做HE 染色病理切片。

1.3 观察指标 在光学显微镜下观察腹膜细胞有无水肿、基底膜是否连续。记录每项指标有无阳性变化，同一腹膜病理有细胞水肿计数1，无为0，基底膜不连续计数1，连续计数0。同一腹膜病理最终数字叠加代表损伤程度。分别于术后3、6、12、24 h 采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评估肩痛。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 软件进行数据处理，计量资料采用Shapiro-Wilk 法进行正态性检验，正态资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。等级资料采用Spearman 线性相关分析或Mann-Whitney 秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。L 组中1例患者手术时间达4 h 被剔除，该患者不属于取病理组。Spearman 线性相关分析显示，同组内腹膜超微结构损伤与手术时间有明显相关性（ρL=0.548，ρH=0.571，P＜0.001），见图1。两组患者光镜下腹膜超微结构损伤结果差异无统计学意义（T1时，Z=-0.433，P＞0.05；T2时，Z=-0.173，P＞0.05），见表2。两组患者术后肩痛VAS评分差异亦无统计学意义（P＞0.05），见表3。两组中95%的患者于术后6 h 左右遵医嘱下床活动时或体位发生明显改变时（如平卧位改坐位）出现术后肩痛，此时肩痛最重，然后逐渐缓解。术后6 h 肩痛VAS 评分与腹膜超微结构损伤经Spearman 线性相关分析存在明显相关性（ρ=0.571，P＜0.001），见图2。病理结果提示无论气腹压力高低，腹膜在显微镜下均出现不同程度细胞水肿，基底膜不连续，见图3。

表2 两组患者腹膜超微结构损伤的比较[n（%）]

表3 两组患者术后VAS 评分的比较（）

表3 两组患者术后VAS 评分的比较（）

图1 手术时间与腹膜超微结构损伤观察累积概率

图2 腹膜超微结构损伤与肩痛VAS 评分累积概率

图3 显微镜下腹膜超微结构变化（箭头示基底膜不连续、细胞水肿）

表1 两组患者临床资料的比较（）

表1 两组患者临床资料的比较（）

3 讨论

随着腹腔镜技术的进一步成熟，腹腔镜在不孕症的诊治过程中起到越来越重要的作用，避免了开腹手术进一步加重盆腔粘连导致不孕的可能。由于术中出血少，视野暴露好，较开腹手术明显缩短了诊疗时间，术后康复快，住院时间短。

自腹腔镜广泛应用以来，PLSP 一直是临床讨论的热点。腹腔镜手术时为暴露清楚的视野需建立CO2气腹，压力一般控制在15 mmHg 以下；气腹压力会对膈肌产生一定张力，进而影响膈神经。与平台期压力相比，峰值压力对膈神经的影响明显[11]。目前大部分研究认为，导致PLSP 的理论基础是膈神经受刺激引起的牵涉痛[11]。膈神经属于颈丛神经肌支，来源于颈丛神经的C3～C5，颈肩部的大部分神经也来自C3～C5，因此膈神经受到刺激产生疼痛时也会反射性地引起颈部与肩部疼痛。术后患者平卧时，残留在腹腔内的CO2气体积聚在腹壁下，当体位变为坐位或站立位时，CO2气体便积聚到膈肌下，对膈肌产生的张力及溶解在水中产生的碳酸酸性环境刺激膈神经从而发生肩部疼痛。通过分析观察发现，术后6 h 时肩痛VAS 评分最重，分析原因可能是此时正是患者遵医嘱术后首次下床活动的时间或体位发生明显改变时（如平卧位改坐位）。本研究中，术后3 h、6 h、12 h、24 h 两组患者肩痛VAS 评分差异无统计学意义，表明术后肩痛与气腹压力无明显相关性。

根据Spearman 线性相关分析，术后6 h 时，VAS评分与显微镜下腹膜超微结构损伤有明显相关性，但H 组与L 组腹膜超微结构损伤差异无统计学意义。这表明手术在2.5 h 以内时，腹膜超微结构损伤与气腹压力相关性不大，但损伤越重术后肩痛程度越重。分析原因可能是腹腔镜术中CO2气腹压力会对腹膜产生一定张力，随着时间的延长会对腹膜细胞结构产生可逆的损伤（当然也包括膈肌），如细胞水肿、细胞间链接断裂、基底膜连续中断、微绒毛减少等[12]。细胞损伤后可释放花生四烯酸代谢产物:前列腺素、白细胞三烯、脂毒素等，而前列腺素可引起疼痛。不同压力的CO2气腹均可引起神经内分泌激素如促肾上腺皮质激素、血浆皮质醇、前列腺素E2的释放[13]。CO2气腹会使腹膜超微结构产生不同程度的损伤，损伤的细胞产生炎症因子引起疼痛，与残留的CO2气体对膈肌产生的张力、酸性刺激产生叠加作用，进而使术后肩痛更重。因此通过本研究我们能进一步了解，PLSP 与气腹引起的腹膜超微结构损伤有关，这为以后进一步探讨PLSP 的机理提供了方向。

综上所述，本研究中我们发现，第一，2.5 h 内的妇科腹腔镜手术后肩痛与气腹压力关系不明显，但与腹膜超微结构损伤程度有相关性，腹膜损伤越严重，术后肩痛VAS 评分越高。第二，腹膜超微结构的损伤随手术时间的延长而变重。但本研究也有不足，首先手术时间有限，不能进一步研究腹膜损伤随着手术时间延长是否有封顶效应；其次，气腹压力只设置了两个数值，不能代表其他压力的影响；第三，样本量只有100例，不能排除样本量变化对本研究的影响。